臺(tái)胞在大陸就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接機(jī)制探討

林姍姍

(福建師范大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，福州350108)

隨著海峽兩岸經(jīng)濟(jì)合作框架協(xié)議(ECFA)正式生效，為兩岸經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入新的活力，兩岸經(jīng)濟(jì)合作進(jìn)入了一個(gè)新的階段，人才、資本呈現(xiàn)更大規(guī)模的雙向流動(dòng)態(tài)勢(shì)。目前大陸臺(tái)資企業(yè)總數(shù)已近8萬家，在大陸工作生活的臺(tái)籍人士近150萬人，2012年大陸與臺(tái)灣的貿(mào)易額達(dá)1689.6億美元，同比上升5.6%①見2012年商務(wù)部臺(tái)港澳司統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。。越來越多的兩岸居民往來兩地之間投資、就業(yè)、學(xué)習(xí)、居住和旅游。就醫(yī)療方面而言，亦更多地利用所在地的醫(yī)療資源。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的異地就醫(yī)管理雖是全球性難題，但兩岸有著相似的民情與資源條件，在現(xiàn)有制度框架基礎(chǔ)上對(duì)海峽兩岸的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行合作研究，不僅有保障兩岸民生的積極意義，更有助于開拓區(qū)域合作的新領(lǐng)域，尤其在醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)的共同發(fā)展上有著更廣闊的合作空間。在此契機(jī)下，兩岸學(xué)者紛紛尋求在醫(yī)療保險(xiǎn)制度操作上的合作對(duì)接方式，例如，張勝利(2010)等［1］提出應(yīng)建立與臺(tái)灣地區(qū)“健康保險(xiǎn)局”定期協(xié)商的機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、滿足健保銜接要求、建構(gòu)與健保銜接的醫(yī)療服務(wù)專業(yè)及財(cái)務(wù)審查制度;王東進(jìn)(2010)［2］指出應(yīng)推動(dòng)實(shí)現(xiàn)兩岸醫(yī)療保險(xiǎn)合作制度化與機(jī)制化，為兩岸同胞提供便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù);洪清福(2009)［3］建議臺(tái)灣“健保局”能成立守門員機(jī)制，為臺(tái)胞的就醫(yī)權(quán)益把關(guān)或結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)給予臺(tái)商妥善的醫(yī)療服務(wù)。整體而言，現(xiàn)階段的研究較多是涉及宏觀層面上，還有許多問題尤其是涉及操作性方面有待進(jìn)一步深入探討。

1 兩岸醫(yī)療(健康)保險(xiǎn)背景分析

2009年，隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺(tái)，我國(guó)新一輪醫(yī)改方案正式啟動(dòng)。新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大體系構(gòu)成。截至2012年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為5.36億人，2566個(gè)縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率98.1%②見中華人民共和國(guó)2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。。整體而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超過13億，惠及95%以上的人口。隨著醫(yī)療制度覆蓋到所有人群，固有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的制度性矛盾也日益凸顯，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合在保障程度、統(tǒng)籌支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額等方面均存在較大差異。而就醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次來看，目前尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，僅部分省份達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌，即只能在本省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)轉(zhuǎn)。因各省的省情不同，臺(tái)胞在大陸就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)方式上也存在較大差異，目前主要采取兩種模式，一種是通過當(dāng)?shù)卦O(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以接收，按當(dāng)?shù)胤菓艏畢⒈T工的相應(yīng)的轉(zhuǎn)移辦法處理;另外一種是根據(jù)就業(yè)與否參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)操作，與用人單位建立雇傭關(guān)系的即可參與當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期居住(一年以上)的非從業(yè)人員，也可參加居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但目前開展該模式的地區(qū)較為有限，主要以福建省為代表。

臺(tái)灣于1995年正式實(shí)施“全民健保”(俗稱“一代健?！?，設(shè)立伊始即定位覆蓋全島，在自助互助、共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的基本原則下，從公務(wù)員、私營(yíng)業(yè)主至農(nóng)民、低保戶及其家屬均納入保障范圍，并通過整合原有勞工保險(xiǎn)、公務(wù)員保險(xiǎn)、農(nóng)民保險(xiǎn)等三大體系設(shè)立健康保險(xiǎn)制度。近年來隨著人口老化、醫(yī)療費(fèi)用上升等影響，全民健保財(cái)務(wù)失衡日趨加劇，于是2011年1月完成了對(duì)于“全民健?！?俗稱“二代健?！?的修法。二代健?！耙再|(zhì)量、公平、效率”為其核心價(jià)值，就組織結(jié)構(gòu)、財(cái)務(wù)機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量等方面進(jìn)行結(jié)構(gòu)性的改革，以低廉的保費(fèi)、高質(zhì)量的保障，尤為值得稱道。至2011年底，臺(tái)灣地區(qū)有99.00%以上的民眾納入全民健康保險(xiǎn)，醫(yī)療院所特約率達(dá)92%。在“二代健?！钡母母镏校捎诮甏箨懮暾?qǐng)核退案件數(shù)與金額皆呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，為保障健保資源的有效性，臺(tái)灣“健保法”從嚴(yán)規(guī)定久居島外或新住民參加全民健保的條件［4］，即在“二年內(nèi)”必須有續(xù)保紀(jì)錄的返臺(tái)者方可辦理續(xù)保手續(xù)，同時(shí)將廢除“出島停?！钡囊?guī)定，須繳納全額保費(fèi)，才能繼續(xù)享有島內(nèi)的醫(yī)療資源。針對(duì)島外就醫(yī)，健保規(guī)定僅因患有保險(xiǎn)人公告的特殊傷病、發(fā)生不可預(yù)期的緊急傷病或緊急分娩，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)立即就醫(yī)后方可申請(qǐng)核退自墊醫(yī)療費(fèi)用，其核退金額不得高于主管機(jī)關(guān)規(guī)定上限。臺(tái)灣健保局為避免出現(xiàn)“虛假核退”的現(xiàn)象，要求提交自墊醫(yī)療費(fèi)用核退申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)附上費(fèi)用收據(jù)正本、費(fèi)用明細(xì)、診斷書或病歷、當(dāng)次出入境證明文件復(fù)印件等相關(guān)書據(jù)證件，在大陸住院5日(含)以上者，相關(guān)資料還需取得大陸公證處公證及海峽交流基金會(huì)驗(yàn)證方可有效。

2 兩岸健康保險(xiǎn)制度銜接的現(xiàn)實(shí)障礙

綜上分析可以發(fā)現(xiàn)，盡管兩岸之間在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面的交流日益頻繁，但在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合作上卻鮮有互動(dòng)，尤其是臺(tái)灣的健保仍無法有效延伸到大陸臺(tái)胞中。

兩岸健康保險(xiǎn)制度未能有效銜接，糾其原因，有內(nèi)外兩方面原因。從外因上看，取決于兩岸對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生合作開放空間的口徑不同。根據(jù)《海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生合作協(xié)議》的約定，目前雙方已就加強(qiáng)傳染病防治、中藥材安全管理及中醫(yī)藥研究、緊急救治、醫(yī)藥品安全管理及研發(fā)等4項(xiàng)具體議題建立了正式的兩岸醫(yī)療衛(wèi)生合作管道。同時(shí)根據(jù)《海峽兩岸經(jīng)濟(jì)合作框架協(xié)議》，社會(huì)資本可參與公立醫(yī)院改革和轉(zhuǎn)制，允許臺(tái)資在江蘇、海南、廣東、福建和上海五省市獨(dú)資辦院，包括臺(tái)資在內(nèi)的外資在大陸辦獨(dú)資醫(yī)院的政策逐步放開。但由于臺(tái)灣方面將開放大陸醫(yī)院健保給付問題仍作為尚不涉及議題，兩岸健保尚未建立相互承認(rèn)制度，因而臺(tái)胞在大陸健保直接對(duì)接的通道尚未開啟。

從內(nèi)因上看，主要是兩岸在醫(yī)療制度、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、管理方式上均存在較大差異。首先，在醫(yī)學(xué)術(shù)語認(rèn)定上存在差異。例如，臺(tái)灣不存在“大三陽”、“小三陽”的說法，審核時(shí)就容易遭到拒絕退核。其次，大陸各醫(yī)院的核退收據(jù)格式并不一致，而其明細(xì)項(xiàng)目又缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，造成在書面認(rèn)證上耗時(shí)費(fèi)力，并且不利于與臺(tái)灣就醫(yī)情形比對(duì)。第三，由于臺(tái)灣使用繁體字，并附有英文的診斷記錄和配方，而大陸在處方上使用簡(jiǎn)體字，因而給健保審核退核申請(qǐng)帶來不便。最后，兩岸健康保險(xiǎn)制度從保險(xiǎn)對(duì)象、保險(xiǎn)范圍、保障項(xiàng)目、繳費(fèi)水平、給付方式等方面都各成一體，臺(tái)灣當(dāng)局不了解大陸具體的醫(yī)療狀況、給付水平，而在后續(xù)的費(fèi)用稽核上僅能參照臺(tái)灣地區(qū)的就醫(yī)費(fèi)用來核定。近年來曾出現(xiàn)少數(shù)臺(tái)商偽造大陸醫(yī)院診斷證明和費(fèi)用賬單予以騙保，若要開放島外健保特約，如何杜絕虛假報(bào)銷浮報(bào)狀況是監(jiān)督核查難題，故臺(tái)灣“健保局”在核退申請(qǐng)手續(xù)上加以相當(dāng)程度的限制。

3 兩岸醫(yī)療(健康)保險(xiǎn)銜接合作模式選擇

3.1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充

目前已有以福建、上海、深圳為代表的多個(gè)省市出臺(tái)了有關(guān)臺(tái)籍人員參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的政策，達(dá)到一定的準(zhǔn)入條件即可加入當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人、企業(yè)及政府三方共同繳納。同時(shí)，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度的不足，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，其中比較有代表性的是平安保險(xiǎn)攜手盤石保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)及上海瑞東醫(yī)院共同推出“平安-盤石臺(tái)籍人士綜合福利保障計(jì)劃”項(xiàng)目。該計(jì)劃的亮點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院選擇、就醫(yī)、理賠“一站式”服務(wù)，與臺(tái)灣健保體系有效掛鉤。該計(jì)劃兼顧意外傷害保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人每人每年繳費(fèi)1660元，即可享受門診、急癥、住院的保險(xiǎn)給付，其中屬于臺(tái)灣全民健保自墊醫(yī)療費(fèi)用核退額內(nèi)的部分由上海瑞東醫(yī)院進(jìn)行代辦，超過的醫(yī)療費(fèi)用由平安保險(xiǎn)在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付，賠付比例達(dá)100%。

該模式較為成熟，便于推廣，但主要的瓶頸在于:其一，2011年7月1日，大陸實(shí)施了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，以法律的形式明確了外籍人員在大陸境內(nèi)就業(yè)的予以國(guó)民待遇，強(qiáng)制納保，而對(duì)于臺(tái)籍人士，在具體法律適用上、權(quán)益保障及程序安排方面均未明確說明，并未要求其強(qiáng)制納保。目前，各省市及地區(qū)主要以地方性文件為依據(jù)，而一些可納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的臺(tái)胞也心存顧慮，一方面對(duì)大陸的醫(yī)療水平缺乏信任，另一方面在大陸就業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，返島又要繳納健保費(fèi)，存在重復(fù)繳費(fèi)納保的情況，也增加了企業(yè)職工薪酬的負(fù)擔(dān)。其二，就商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，由于相對(duì)該客戶群體比較有限，而高端的需求其醫(yī)療費(fèi)用給付水平較高，故相應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，所以市場(chǎng)上并無太多定位于臺(tái)胞的可具競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品。

3.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健保特約

在臺(tái)胞相對(duì)集中區(qū)域設(shè)立服務(wù)臺(tái)胞的定點(diǎn)醫(yī)院，以健保特約的方式，使臺(tái)胞獲得良好的醫(yī)療保障，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)報(bào)銷。此模式目前已在上海、福建、江蘇等省市嘗試。例如，上海市在多家定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立“臺(tái)胞醫(yī)療部”或“臺(tái)海醫(yī)療保健咨詢服務(wù)中心”，通過“綠色通道”的開設(shè)為臺(tái)商提供代辦健保核退，并提供體檢、特約名醫(yī)手術(shù)、24小時(shí)急救服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)。廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院作為全國(guó)首家臺(tái)資醫(yī)院，從醫(yī)療服務(wù)到硬件設(shè)計(jì)均比照臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院運(yùn)作模式而設(shè)立，院內(nèi)可以使用臺(tái)灣現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，在訊息傳達(dá)上實(shí)現(xiàn)同步。臺(tái)胞攜帶“健?？ā钡綇B門長(zhǎng)庚醫(yī)院就診，雖然不能直接健保給付，但對(duì)于符合條件的健保納保戶到醫(yī)院就診，院方會(huì)協(xié)助健保核退的申報(bào)。從各地不同推進(jìn)方式來看，盡管有所差異，但本質(zhì)上仍然無法突破“先墊后退”的模式，無法實(shí)現(xiàn)“自動(dòng)核退”，兩岸醫(yī)療體系沒有實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)接軌，其核心根源在于臺(tái)灣健保的島外特約并未放開。

該模式就其適用范圍及層次，更能滿足臺(tái)胞在大陸就醫(yī)的需求性及便捷性。目前根據(jù)ECFA協(xié)議，國(guó)內(nèi)5個(gè)省市地區(qū)將試點(diǎn)臺(tái)灣獨(dú)資醫(yī)院執(zhí)業(yè)，下一步兩岸可以就臺(tái)灣健保特約機(jī)構(gòu)開發(fā)開展新一輪協(xié)商，先以獨(dú)資或合資臺(tái)資醫(yī)院為試點(diǎn)，沿用臺(tái)灣的特約醫(yī)院模式，由特約醫(yī)院直接向健保局申請(qǐng)給付。在特約給付開放的前提下，基于給付項(xiàng)目相同的原則，就醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平與費(fèi)用予以給付。對(duì)于特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐年審核其醫(yī)療質(zhì)量，以保障在大陸臺(tái)胞的權(quán)益。

3.3 兩岸醫(yī)?；フJ(rèn)機(jī)制

“兩岸保險(xiǎn)豁免”方案主要是針對(duì)臺(tái)胞較為密集的地區(qū)，通過簽訂雙邊協(xié)議，臺(tái)籍在大陸就業(yè)人員提供臺(tái)灣健保局《參保證明》，在大陸工作期間可以免繳相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以避免重復(fù)繳費(fèi)，有效減輕了投保人及企業(yè)的負(fù)擔(dān)。

該模式可以作為臺(tái)灣健保島外給付政策松綁前的過渡性選擇政策。由于兩岸醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、比例、待遇不同，大陸各個(gè)省市之間醫(yī)療保險(xiǎn)水平也存在差異，因此兩岸就其具體操作細(xì)節(jié)，諸如覆蓋對(duì)象、互認(rèn)群體、待遇水平、給付方式、爭(zhēng)議處理等方面還需因地制宜進(jìn)行協(xié)商，現(xiàn)階段可以在急性醫(yī)療的基礎(chǔ)上向部分特殊病種尤其是慢性疾病醫(yī)療費(fèi)用支付互認(rèn)進(jìn)行探討。

4 構(gòu)建臺(tái)胞在大陸就醫(yī)功能性對(duì)接機(jī)制

4.1 一體化平臺(tái)建設(shè)

建立兩岸長(zhǎng)期、制度性合作平臺(tái)，以創(chuàng)新思維引導(dǎo)兩岸醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，關(guān)鍵在于將臺(tái)灣和大陸視為整體一并考慮，利用各自在資金、技術(shù)、人才上的優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建一體化平臺(tái)。首先，建立制度化的溝通平臺(tái)，針對(duì)臺(tái)灣健保島外給付的問題，以更積極的態(tài)度，在相互尊重的基礎(chǔ)上，以漸進(jìn)方式凝聚交集，提供創(chuàng)意思考。例如，開放的口徑可以采取漸進(jìn)式，先由緊急醫(yī)療放寬至慢性疾病的申請(qǐng)給付，再逐步放寬，建構(gòu)能跨越兩岸分歧的超越性屋頂設(shè)計(jì)。其次，強(qiáng)化兩岸醫(yī)療資訊交流平臺(tái)，搭建醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)信息交換平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享、數(shù)據(jù)交換和費(fèi)用結(jié)算。藉此可更明確地掌握隨著兩岸關(guān)系深化后所衍生的醫(yī)藥衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療科技發(fā)展等相關(guān)訊息，簡(jiǎn)化操作流程，并能及時(shí)采取有效的因應(yīng)措施。最后，打造兩岸共同治理平臺(tái)，合作模式不僅是一種平行關(guān)系，更是一種垂直關(guān)系，向上由中央政府與臺(tái)灣當(dāng)局建立合作窗口，向下則延伸至非營(yíng)利組織與民間部門共同合作，尤其是通過建立相關(guān)實(shí)體化組織運(yùn)作機(jī)構(gòu)，整合更多資源，以達(dá)成跨區(qū)域合作的持續(xù)發(fā)展。目前已經(jīng)建立的海峽緊急醫(yī)療救護(hù)服務(wù)中心就是很好的先行合作，兩岸已經(jīng)有近千家醫(yī)院加入，在事故發(fā)生的第一時(shí)間撥打“79595”(臺(tái)灣地區(qū))或“4008185050”(大陸)兩岸緊急救助服務(wù)專線，即可為患者在兩岸建立有效溝通，提供包括緊急咨詢、醫(yī)療意見評(píng)估、醫(yī)療救治、監(jiān)護(hù)等標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，也為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)和保險(xiǎn)理賠等提供必要協(xié)助。因此，應(yīng)以此為契機(jī)，加強(qiáng)一體化平臺(tái)建設(shè)，深化合作，以加快解決兩岸健康衛(wèi)生制度的銜接問題。

4.2 投入與結(jié)算機(jī)制對(duì)接

就財(cái)務(wù)運(yùn)作的對(duì)接而言，主要從投入與結(jié)算兩個(gè)方面來考慮。從投入機(jī)制來看，現(xiàn)有的投資模式主要是以臺(tái)灣旺旺、明基、長(zhǎng)庚、寶成、聯(lián)新等財(cái)團(tuán)法人合資方式注入?！笆濉币?guī)劃放寬了對(duì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)允許部分省份設(shè)立臺(tái)獨(dú)資醫(yī)院，以此突破了原有臺(tái)資70%的上限，意在通過相關(guān)政策的松綁以吸引臺(tái)資赴大陸投資。但從現(xiàn)有的臺(tái)資醫(yī)院發(fā)展情況來看，多數(shù)臺(tái)資醫(yī)院仍處于設(shè)立初期，日均門診量普遍不高，短期內(nèi)較難實(shí)現(xiàn)損益平衡，而法律制度、經(jīng)營(yíng)觀念、人才缺乏及專業(yè)文化的差異均成為其發(fā)展的最大挑戰(zhàn)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)持續(xù)性發(fā)展的角度，可采取醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)團(tuán)隊(duì)的模式切入投資，藉此提供專業(yè)的醫(yī)院管理理念、技術(shù)及方法，逐步擴(kuò)大與大陸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作、對(duì)接。從結(jié)算機(jī)制來看，力求通過建立兩岸醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算合作機(jī)制以解決技術(shù)上的瓶頸，實(shí)施過程中主要障礙在于兩岸支付及結(jié)算方式的差異所帶來的不便。大陸醫(yī)療保險(xiǎn)主要采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式，而臺(tái)灣的全民健康保險(xiǎn)采取總額支付的預(yù)付制，即在特定的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)，預(yù)先約定一年醫(yī)療費(fèi)用支出總額，依據(jù)確定的預(yù)算總額除以醫(yī)療服務(wù)量核算醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)點(diǎn)數(shù)?？傤~支付方式的優(yōu)勢(shì)在于通過固定全年總預(yù)算減少以量計(jì)酬的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到控制年度醫(yī)療費(fèi)用的目的。在臺(tái)灣二代健保的改革中又增加了論人計(jì)酬的支付方式，秉承同病、同質(zhì)、同酬的原則以實(shí)現(xiàn)多元計(jì)酬。兩岸支付方式的差異直接導(dǎo)致在健保銜接過程中醫(yī)療費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)定的困難。在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中明確指出應(yīng)改革完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算制度等，以此強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用，以此借鑒臺(tái)灣醫(yī)療支付制度改革的經(jīng)驗(yàn)，在財(cái)務(wù)層面進(jìn)一步加強(qiáng)合作。應(yīng)該看到，任何單一支付方式都存在一定的弊端，為促使醫(yī)療服務(wù)行為合理化、有效提升醫(yī)療服務(wù)效率，由單一支付方式向以預(yù)付制為主的多元支付方式發(fā)展，亦將有助于整個(gè)醫(yī)療生態(tài)的持續(xù)發(fā)展。

4.3 服務(wù)管理體系完善

就服務(wù)體系而言，一方面在現(xiàn)有的政策下近一步簡(jiǎn)化臺(tái)胞大陸就醫(yī)報(bào)銷程序，可以設(shè)計(jì)采用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療費(fèi)用核退申請(qǐng)表，同時(shí)對(duì)核退文件審核實(shí)行免公證程序或?qū)⑿柁k理公證驗(yàn)證案件的住院天數(shù)增加，初步在現(xiàn)有的臺(tái)資獨(dú)資或臺(tái)合資醫(yī)院開展試點(diǎn)，在一定金額內(nèi)以診斷書作為免公證程序。在滿足一定準(zhǔn)入條件的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大臺(tái)胞在大陸醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的范圍，逐步把臺(tái)胞就醫(yī)較多的三甲醫(yī)院納入免公證服務(wù)。另一方面著力提升大陸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件水平，引進(jìn)臺(tái)灣先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理機(jī)制，與臺(tái)灣相關(guān)醫(yī)院在醫(yī)院管理、臨床診療、人員培訓(xùn)等領(lǐng)域展開全面合作，為臺(tái)灣醫(yī)生在大陸行醫(yī)提供便捷的手續(xù)和渠道。兩岸可以開通“遠(yuǎn)距醫(yī)療服務(wù)”，臺(tái)灣醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用傳輸科技、無線通訊與交互式視頻等相關(guān)技術(shù)，為大陸就醫(yī)臺(tái)胞提供遠(yuǎn)程會(huì)診，建立個(gè)人健康與信息的交流通道，實(shí)現(xiàn)整合性、連續(xù)性、共通性的健康照護(hù)服務(wù)。同時(shí)，近一步完善臺(tái)胞快速回臺(tái)就診、轉(zhuǎn)診服務(wù)，在現(xiàn)有的“生命救助綠色信道”與航運(yùn)救護(hù)的基礎(chǔ)上，對(duì)有條件的地區(qū)考慮著手研究空中救護(hù)系統(tǒng)，在設(shè)備設(shè)施、人力、人才培訓(xùn)等方面予以配套。

［1］ 張勝利.臺(tái)胞在閩就醫(yī)健保銜接現(xiàn)狀與探索［J］.中國(guó)城市經(jīng)濟(jì)，2010(12):325-325.

［2］ 王東進(jìn).促進(jìn)兩岸醫(yī)療保險(xiǎn)合作制度化機(jī)制化［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010(10):4-4.

［3］ 洪清福.全民健保支付保險(xiǎn)對(duì)象大陸就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用可行改進(jìn)措施之探討［R］.臺(tái)北:臺(tái)灣“行政院衛(wèi)生署”，2009.

［4］ 林姍姍.臺(tái)灣“全民健保”制度改革走向:從“一代健?！钡健岸”！保跩］.臺(tái)灣研究，2011(2):57-64.