論呼吸內(nèi)科醫(yī)生在肺血栓栓塞癥診斷中的作用

程柳綠

湖南交通醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000

肺血栓栓塞癥已成為我國(guó)重要的醫(yī)療保健問(wèn)題，在該癥狀的診斷、治療過(guò)程中，呼吸內(nèi)科醫(yī)生所發(fā)揮的作用是至關(guān)重要的，直接決定著患者身體康復(fù)的好壞程度［1］。我國(guó)目前各大醫(yī)院在肺血栓栓塞癥的治療工作上，取得了較大的進(jìn)展［2］，呼吸內(nèi)科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和診斷治療水平也大大提高，但不能掉以輕心，還需在這方面做出更大的努力。

肺血栓栓塞癥類型

急性肺血栓栓塞癥:大面積肺血栓栓塞癥(massive PTE)臨床上主要是以休克和低血壓表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg、較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，且持續(xù)15分鐘以上。

非大面積肺血栓栓塞癥(non－massive PTE)不符合以上大面積肺血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)，是未出現(xiàn)休克和低血壓的肺血栓栓塞癥。非大面積肺血栓栓塞癥中有一部分病例在臨床上會(huì)出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖呈現(xiàn)出右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱，這屬于次大面積肺血栓栓塞癥(sub－massive PTE)亞型。

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期會(huì)出現(xiàn)右心衰竭;通過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞的征象;?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在;右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓＞25mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓±30mmHg;超聲心動(dòng)圖檢查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)肺血栓栓塞癥的鑒別、治療

呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)肺血栓栓塞癥的鑒別診斷:①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，即冠心病:一部分肺血栓栓塞癥患者因血流動(dòng)力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，冠脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需要注意的是，肺血栓栓塞癥與冠心病有時(shí)可能同時(shí)存在［3］。②肺炎:當(dāng)肺血栓栓塞癥患者有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時(shí)合并發(fā)熱時(shí)，易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可以獲的療效。③特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓:慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓通常肺動(dòng)脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相鑒別［4］。CTPA等檢查顯示慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無(wú)肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈琛Ｂ匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓亦需與其他類型肺動(dòng)脈高壓相鑒別［5］。④主動(dòng)脈夾層:肺血栓栓塞癥可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動(dòng)脈夾層相鑒別，后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象。⑤其他原因所導(dǎo)致的胸腔積液、暈厥、休克:肺血栓栓塞癥患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。

呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)肺血栓栓塞癥的治療措施:⑴急救措施:一般處理，宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1－2周，劇烈胸痛者給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑;糾正急性右心衰竭(多巴胺等);防治休克;改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。⑵溶栓治療:①溶栓指征，溶栓時(shí)間一般規(guī)定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，這一時(shí)間的規(guī)定并不是絕對(duì)的。目前公認(rèn)的溶栓治療適應(yīng)癥為大塊肺血栓栓塞癥，其特征為右心功能不全，伴低血壓或心源性休克。對(duì)此類患者如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)積極、迅速給予溶栓治療。②絕對(duì)禁忌癥，活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。③相對(duì)禁忌，兩周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺;兩個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中;10天內(nèi)的胃腸道出血;15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);難以控制的重度高血壓(收縮壓 ＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg);近期曾行心肺復(fù)蘇;血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L;妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重的肝、腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。

總 結(jié)

肺血栓栓塞癥作為呼吸內(nèi)科中常見(jiàn)的病癥之一，是呼吸內(nèi)科醫(yī)生重點(diǎn)研究和加強(qiáng)治療能力、加深治療手段、加快治療速度等目的的方向。我國(guó)呼吸內(nèi)科醫(yī)生在肺血栓栓塞癥診斷中肩負(fù)著重要責(zé)任，這要求我國(guó)工作在醫(yī)院呼吸內(nèi)科的醫(yī)生們，重視對(duì)肺血栓栓塞癥的治療研究工作，發(fā)揮自身的重大作用。

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