超聲檢查對(duì)胎盤早剝的臨床診斷意義

程瑾

四川省石棉縣人民醫(yī)院 625400

資料與方法

一般資料:對(duì)2008年－2013年我科確診和漏診的15例胎盤早剝患者的資料進(jìn)行回顧性分析，孕齡為20周－35周，孕婦年齡為19－40歲，4例無陰道流血史，9例有出血的自述，其中7例有腹痛感，8例中2例有明顯的搬運(yùn)重物史，余無明顯原因。

儀器和方法:采用西門子G60和菲利普HD11超聲儀，探頭頻率為3.5－5.0MHz。檢查時(shí)，采取仰臥位，依序檢查胎兒和其附屬物，重點(diǎn)觀察胎盤和羊水。包括胎盤的位置、厚度、回聲情況，胎盤和子宮間的回聲;胎盤邊緣部或?qū)m腔內(nèi)如有異?；芈?，可對(duì)此處用彩色多普勒檢查，看其內(nèi)有無血流信號(hào)。

結(jié) 果

所有病例均經(jīng)臨床，產(chǎn)后或手術(shù)證實(shí)。15例患者中，有14人經(jīng)超聲得到診斷，符合率為93.3%(13/15)，漏診1例，為6.6%(1/15)。

討 論

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝，發(fā)病率為1:47－1:217。胎盤早剝與下列因素有關(guān):①血管病變:嚴(yán)重妊高癥、慢性腎臟疾病等全身血管病變患者，胎盤底蛻膜小動(dòng)脈痙攣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死、破裂出血，導(dǎo)致宮壁與胎盤分離;②機(jī)械因素:如腹部外傷、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸及宮腔內(nèi)壓驟減等導(dǎo)致胎盤早剝;③子宮靜脈壓突然增高:當(dāng)孕婦長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位時(shí)，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使子宮靜脈壓增高，蛻膜靜脈床充血，可引起部分或全部胎盤剝離［1］。其主要病理變化是底脫膜出血，形成血腫，使胎盤自宮壁剝離。臨床上將其劃分為顯性出血、隱性出血和混合性出血三種。顯性出血是指剝離面出的血液沖開胎盤邊緣，血液大部分都經(jīng)宮頸流出，胎盤后方血腫不明顯。隱性出血是指血液都聚集在胎盤后方，無明顯陰道流血?；旌闲猿鲅侵讣扔嘘幍懒餮钟刑ケP后較大血腫［2］。

結(jié)合上述，超聲診斷14例患者的聲像圖特征，其中3例為顯性出血，患者自訴陰道流血和腹痛，2例聲像圖在胎盤與子宮間見少許無回聲(如圖1所示)。4例隱性出血患者，其胎盤均附著于子宮前壁或右側(cè)壁，超聲聲像圖上胎盤的胎兒面見一稍強(qiáng)回聲團(tuán)(如圖2所示，胎盤附著與子宮右側(cè)壁和后壁，測(cè)量鍵內(nèi)為異?；芈晠^(qū))，用彩色多普勒檢查未見明顯血流信號(hào)，排除胎盤局部增厚的可能，且患者均無明顯癥狀，都在產(chǎn)后得到證實(shí)。7例患者屬混合性出血，其中4例有明顯腹痛，另3例僅有陰道出血，超聲聲像圖表現(xiàn)胎盤明顯增厚，胎盤內(nèi)回聲雜亂，可見交雜的稍強(qiáng)回聲和無回聲(如圖3所示)。漏診的1例屬胎盤早剝中的顯性出血，因患者突然陰道出血，在較短時(shí)間來我院，第1次超聲檢查時(shí)也非常仔細(xì)，見胎盤附著在子宮右側(cè)壁，胎盤回聲均勻，胎盤與子宮間未見明顯異?；芈暎瑑H在當(dāng)晚復(fù)查第3次超聲時(shí)見胎盤邊緣回聲稍顯增厚，回聲稍增強(qiáng);估計(jì)是胎盤邊緣剝離，所出的血液沖破胎盤邊緣，迅速經(jīng)宮頸流出，故第1次檢查時(shí)未見明顯異常，而在一定時(shí)間內(nèi)剝離的胎盤內(nèi)部發(fā)生病理變化，故而在第3次超聲檢查時(shí)可見局部胎盤回聲異常。因胎盤著床部位、剝離部位、玻璃面大小、出血時(shí)間等得不同，胎盤早剝有不同的超聲表現(xiàn)。

如果胎盤剝離面積較小時(shí)，孕婦無明顯腹痛、出血等臨床癥狀，往往在例行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤回聲異常，檢查者要注意鑒別。鑒別診斷:①在中晚孕胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見不規(guī)則的無回聲，內(nèi)可見云霧狀回聲，為血竇或血池，但其周邊的胎盤實(shí)質(zhì)回聲均勻，不雜亂或者局部增厚。②胎盤內(nèi)的血管瘤，可使用彩色多普勒檢查，血管瘤內(nèi)可見很豐富的血流信號(hào)，而早剝所致的血腫內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。③子宮肌瘤，其位于子宮肌層內(nèi)，有包膜，一般形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)可見較豐富的血流信號(hào)。而胎盤早剝所致的血腫一般無包膜，形態(tài)大多欠規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)無明顯血流信號(hào)。

綜上所述，超聲檢查對(duì)胎盤早剝有重要的臨床診斷意義。當(dāng)胎盤剝離面積超過1/3時(shí)，胎兒可發(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫或死亡，此時(shí)超聲檢查顯得尤為重要，指導(dǎo)臨床及時(shí)處理可避免出現(xiàn)子宮胎盤卒中、產(chǎn)后出血等危重情況，作為產(chǎn)科急腹癥的首選檢查，以便及時(shí)給產(chǎn)科提供可靠地診斷依據(jù)。

1 郭萬學(xué)，等.超聲醫(yī)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.

2 嚴(yán)英榴.產(chǎn)科超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.