談?wù)撟o(hù)理診斷在護(hù)理程序中的作用

祖熱古麗·吾買爾

（新疆喀什衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理教研組 新疆 喀什 844000）

隨著生物－心理－社會(huì)新的醫(yī)學(xué)模式的不斷深化，以及近年來(lái)疾病譜的改變，心身疾病逐漸占優(yōu)勢(shì)，人們對(duì)心理，社會(huì)的需求不斷增加。

整體護(hù)理的觀念脫 而出?！兑圆∪藶橹行摹返恼w護(hù)理，將逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的功能制護(hù)理，這是我國(guó)繼責(zé)任制護(hù)理之后，護(hù)理事業(yè)又一次重大變革。整體護(hù)理是以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，根據(jù)病人的身心，社會(huì)，文化的需求，提供適合個(gè)人的最佳護(hù)理。它是一種把服務(wù)對(duì)象作為一個(gè)開(kāi)放的整體來(lái)進(jìn)行思考的臨床護(hù)理模式。社會(huì)的發(fā)展決定了護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，為護(hù)理職能的擴(kuò)展開(kāi)放了巨大的潛能。同時(shí)，也向護(hù)士提出了新的課題和要求。即克服過(guò)去護(hù)理工作中重治療輕護(hù)理，重診治輕預(yù)防的傳統(tǒng)觀念，把護(hù)理工作的重點(diǎn)從疾病護(hù)理轉(zhuǎn)向了以病人為中心的護(hù)理。護(hù)理工作將圍繞病人的需要，運(yùn)用護(hù)理程序系統(tǒng)地從生理，心理，社會(huì)，精神及文化等各方面對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。強(qiáng)化護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)，變機(jī)械為主動(dòng)，使護(hù)理工作向優(yōu)質(zhì)量，高層次方向發(fā)展。護(hù)理哲理是在護(hù)理過(guò)程中護(hù)士具有的思想信念，也是護(hù)理行為的指南。護(hù)士只有在思想上充分認(rèn)識(shí)，把《以病人為中心》做為護(hù)理哲理，在日常一系列的整體護(hù)理中才能做到習(xí)慣自如，步步到位。徹底擺脫過(guò)去多年來(lái)依靠醫(yī)囑加常規(guī)的被動(dòng)工作局面。發(fā)展為直接對(duì)病人負(fù)責(zé)，為服務(wù)對(duì)象獨(dú)立解決健康問(wèn)題，促進(jìn)病人的身心康復(fù)。由于受我國(guó)家教育體制的教育模式等多方面的限制，加之歷史，社會(huì)等諸多因素的影響，近年來(lái)，以《病人為中心》的護(hù)理觀念歲已被初步接受，但仍有其局限性。如：護(hù)士的服務(wù)對(duì)象仍局限于患病的人，而忽視了疾病的預(yù)防和保健，護(hù)士在健康促進(jìn)的健康維護(hù)方面的作用未能得到充分的發(fā)揮。醫(yī)療保健只面向少數(shù)急，危，重病人服務(wù)。在日常護(hù)理工作中，傳統(tǒng)的觀念束縛著護(hù)士的思想，護(hù)士仍在不自覺(jué)中按傳統(tǒng)觀念來(lái)思考問(wèn)題及解決問(wèn)題。隨著醫(yī)療體制的改善和整體護(hù)理的不斷深化，護(hù)理人員在不斷實(shí)際工作實(shí)踐中，除了要熟練掌握基礎(chǔ)知識(shí)和技能外，還有配合醫(yī)療進(jìn)行危重病人的監(jiān)護(hù)，并隨著健康觀念的改變，開(kāi)始向心理，精神延伸，對(duì)病人的軀體狀況，心理缺陷，精神狀態(tài)進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，評(píng)估和護(hù)理。以病人為中心的護(hù)理從思維方法到工作方法都有了科學(xué)的，主動(dòng)的和創(chuàng)造性的變化。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)患的情感交流及提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)成為時(shí)代的必然產(chǎn)物。護(hù)士通過(guò)交流，了解病人的需要，并向他們提供咨詢，衛(wèi)生宣教，幫助病人恢復(fù)及維護(hù)健康。良好的語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流，架起了護(hù)患雙方情感的橋梁，是實(shí)施整體護(hù)理的重要工具。過(guò)去，護(hù)士在執(zhí)行治療及完成護(hù)理時(shí)，想到的是如何正確完成操作，不重視病人的感受。現(xiàn)在護(hù)士在工作中，通過(guò)溫柔的語(yǔ)調(diào)，熱情的目光，表達(dá)出誠(chéng)摯的關(guān)心和良好的祝愿，使病人感到溫暖和親切，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心和力量。在護(hù)士的鼓勵(lì)和協(xié)助下，獨(dú)立的自理，并以積極的心態(tài)接受治療。這就是：以病人為中心的價(jià)值觀的體現(xiàn)。病人的身心康復(fù)，為醫(yī)院贏得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)，也激發(fā)了護(hù)士的職業(yè)情感，提高了他們的求和欲。不斷進(jìn)行認(rèn)識(shí)積累和信息儲(chǔ)備，利用社會(huì)教育因素，實(shí)現(xiàn)了角色的認(rèn)同。整體護(hù)理是一種以服務(wù)對(duì)象是開(kāi)放性整體為問(wèn)題思考框架的臨床護(hù)理模式，護(hù)理程序是整體護(hù)理的基礎(chǔ)，是一種以病人為中心有計(jì)劃的，系統(tǒng)地，科學(xué)的實(shí)施護(hù)理的程序，并且是綜合的，動(dòng)態(tài)的，具有決策性和反饋功能的過(guò)程。整體護(hù)理是按照護(hù)理程序的五個(gè)步驟（即評(píng)估，診斷，計(jì)劃，實(shí)施和評(píng)價(jià)）進(jìn)行的，并具有易操作，規(guī)范科學(xué)求實(shí)的特性，在運(yùn)用護(hù)理程序的過(guò)程中護(hù)理診斷是一個(gè)難點(diǎn)，同時(shí)也是護(hù)理程序中的關(guān)鍵，起著承上啟下的樞紐作用。

1 護(hù)理診斷的歷史

從1953年開(kāi)始V.Fry就是提出在計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，但未引起充分注意，直到1973年美國(guó)成立了《全國(guó)護(hù)理診斷分類小組》并舉行了第一次會(huì)議，對(duì)已在臨床應(yīng)用的護(hù)理給予推廣，考察，確認(rèn)，1982年由于加拿大代表的參加而更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)，該協(xié)會(huì)每?jī)赡暾匍_(kāi)一次會(huì)議至1998年第13次會(huì)議為止，護(hù)理診斷已增加到148個(gè)。

2 護(hù)理診斷的定義

護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)體或群體對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康或生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷，描述是特定環(huán)境下地人類行為反應(yīng)，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，該結(jié)果應(yīng)由護(hù)士獨(dú)立負(fù)責(zé)。

3 護(hù)理診斷的性質(zhì)

護(hù)理診斷是護(hù)理程序五個(gè)步驟中的第二步，在評(píng)估的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并定出護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題。護(hù)理診斷是一系列的診斷性名稱或標(biāo)題，制定這些名稱的目的是為說(shuō)明護(hù)理的范圍，通常是一組體征和癥狀的概括性描述，如，焦慮，便秘等。護(hù)理診斷的陳述應(yīng)包括三部分，即三段式陳述：1.健康問(wèn)題；2.癥狀和體征；3.病因PSE公式，如，排便異常（P），便秘（S），與生活方式改變有關(guān)（E），但根據(jù)發(fā)展的趨勢(shì)和力求精簡(jiǎn)的原則，在實(shí)施整體護(hù)理時(shí)均采用二段式的護(hù)理診斷陳述方式，即問(wèn)題（P）＋原因（E）或癥狀（S）＋原因（E）如焦慮：與腹部手術(shù)刀口有關(guān)。

4 護(hù)理診斷的范疇

現(xiàn)存的，目前已有的反應(yīng)，如便秘與食物中缺少維生素有關(guān)。

潛在的，目前尚未發(fā)生，但有發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如皮膚完整性受損與皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)?？赡艿模瑔?wèn)題是否在還不能肯定，如有失眠的可能與睡眠環(huán)境改善有關(guān)。合作的，在器官系統(tǒng)地病理診斷中護(hù)士重點(diǎn)協(xié)助醫(yī)生鑒別，處理有水電解質(zhì)的危險(xiǎn)；與嘔吐腹瀉有關(guān)。

5 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

醫(yī)療診斷是用一個(gè)名稱說(shuō)明一個(gè)疾病或病理變化、護(hù)理診斷則是敘述病人由于病理狀態(tài)所引起的行為反應(yīng)、冠心病為醫(yī)療診斷；舒適改變，胸痛恐懼為護(hù)理診斷。

6 護(hù)理診斷的依據(jù)

病人必須有相應(yīng)癥狀，體征以及病史支持所作出的診斷。主要依據(jù)：在北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)討論中認(rèn)為80%～100%的病人都存在的表現(xiàn)在診斷時(shí)必須具備其中至少一項(xiàng)以上的癥狀。次要依據(jù)：50%的有此診斷的病人可以存在的表現(xiàn)。

7 相關(guān)因素

可能會(huì)造成影響健康狀態(tài)或個(gè)人處境的因素，即病理生理因素，治療因素，條件因素，成長(zhǎng)發(fā)育因素等。

8 護(hù)理診斷分類

1 交換：體溫過(guò)低；2.溝通：語(yǔ)言溝通障礙；3.關(guān)系：社會(huì)障礙：4.價(jià)值：精神困擾；5.選擇：個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效；6.移動(dòng)：軀體移動(dòng)障礙；7.感知：自我形象紊亂；8.認(rèn)識(shí)：知識(shí)缺乏；9.感覺(jué)：疼痛；

9 書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

問(wèn)題要明確具體，診斷要規(guī)范；一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)問(wèn)題；以收集的資料作為診斷依據(jù)；護(hù)理診斷必須是用護(hù)理措施可以解決的。

總之，充分認(rèn)識(shí)護(hù)理學(xué)的發(fā)展，更新護(hù)理觀念，實(shí)現(xiàn)自我角色認(rèn)同，擺脫傳統(tǒng)功能制護(hù)理影響，使系統(tǒng)化整體護(hù)理這一新模式被全社會(huì)接受，認(rèn)可，需在實(shí)際工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。新的護(hù)理觀給系統(tǒng)的整體護(hù)理的健康教育賦予了新的屬性，并將隨著整體化護(hù)理工作的不斷深入而日趨成熟與完善。護(hù)理診斷臨床應(yīng)用中存在護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷；護(hù)理診斷與護(hù)理措施，護(hù)理診斷與臨床癥狀，體征的相混淆；一個(gè)護(hù)理診斷中含多個(gè)護(hù)理問(wèn)題，有多個(gè)并發(fā)癥；護(hù)理診斷中相關(guān)因素的缺如或不確切等問(wèn)題。護(hù)理診斷的正誤直接影響護(hù)理程序的全過(guò)程即計(jì)劃，措施，評(píng)價(jià)等，護(hù)理診斷需要護(hù)士依靠其所受教育而掌握的知識(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)人類反應(yīng)異常的發(fā)生，發(fā)展進(jìn)行理解，判斷和處理。因此，護(hù)士受教育程度的高低，直接影響了其他護(hù)理診斷的能力，護(hù)理教育的重點(diǎn)盡快從醫(yī)學(xué)行為轉(zhuǎn)移到護(hù)理行為上，成立我國(guó)護(hù)理診斷并統(tǒng)一規(guī)范使用模式，護(hù)士應(yīng)多梁道學(xué)習(xí)，一方面補(bǔ)充專業(yè)知識(shí)的不足，另一方面有盡可能地?cái)U(kuò)大知識(shí)面，有側(cè)重地學(xué)習(xí)心理，社會(huì)，人文科學(xué)的有關(guān)知識(shí)，同時(shí)還要提高專業(yè)技能，這樣才能十分著重護(hù)理診斷在護(hù)理程序中的作用，能夠正確使用護(hù)理診斷，充分發(fā)揮護(hù)理診斷在護(hù)理程序中的作用的重要性。