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    當(dāng)歸芍藥散臨床運(yùn)用體悟

    2013-08-15 00:54:01杜慶壽
    大家健康(學(xué)術(shù)版) 2013年11期
    關(guān)鍵詞:胃下垂小腹芍藥

    杜慶壽

    江蘇省揚(yáng)中市八橋中心衛(wèi)生院 212219

    當(dāng)歸芍藥散出自張仲景《金匱要略》"婦人妊娠病脈證篇",《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云:"婦女懷妊,腹中絞痛,當(dāng)歸芍藥散主之"[1];《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云:"女人腹中諸疾痛,當(dāng)歸芍藥散主之",細(xì)讀仲景原文,兩條均以婦人腹痛為主證,當(dāng)歸芍藥散由當(dāng)歸、芍藥、茯苓、澤瀉、川芎、白術(shù)組成,其中當(dāng)歸、芍藥、川芎為血分藥,有和血舒肝的功用,茯苓、澤瀉、白術(shù)為氣分藥,有健脾除濕的功能。全方共奏養(yǎng)血活血,健脾利水的功效。筆者運(yùn)用此方與時(shí)方或經(jīng)方相合,臨床頗有心得,今擇驗(yàn)案三則如下,以饗同道。

    當(dāng)歸芍藥散合四妙散治盆腔炎案:患者,女,32歲,教師。2012年4月22日初診。3天前患者突發(fā)左下腹疼痛,發(fā)熱惡寒,最高體溫38.3℃,乏力感,伴小腹下墜,大便時(shí)痛甚,腰隱痛,黃帶較多,氣味較重,納食差,查血常規(guī):WBC10.4×109/L,N 85%,腹部彩超示:盆腔積液35mm×28mm,診斷為盆腔炎,盆腔積液,西醫(yī)予抗炎治療3天未見明顯改善,隨來我處就診,刻下:左下腹部疼痛明顯,伴小腹下墜,腰隱痛,黃帶多,氣味較重,納食差,低熱(37.8℃),惡寒不顯,大便時(shí)溏,小便稍黃,夜寐差,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。辨證為氣血不和,濕熱下注,擬用和血行氣,健脾利水、清熱利濕之法,疏方當(dāng)歸芍藥散合四妙散加味:當(dāng)歸10g,白芍15g,茯苓20g,蒼白術(shù)各10g,澤蘭瀉各10g,川芎10g,香附10g,生薏苡仁 15g,懷牛膝 15g,車前子 10g,黃柏 6g。囑服7劑。

    二診,4月29日。服前方7劑后,腹痛明顯緩解,黃帶減少,氣味減未除,大便溏,脈舌同前。藥已對(duì)癥,仍擬前方出入,上方加延胡索10g,仙鶴草30g,囑服10劑。日1劑。

    三診:5月11日。訴服上方5劑后,腹痛消失,大便轉(zhuǎn)實(shí),患者喜出望外,出去劇烈運(yùn)動(dòng),當(dāng)晚腹痛又作,腰部隱痛不適,伴小腹下墜,服用10劑后,小腹疼痛緩解,唯腰痛未除,今加續(xù)斷10g,桑寄生15g,狗脊10g,14劑,水煎服。后隨診訴下腹部疼痛未作,諸證皆除,3個(gè)月后隨訪,病未復(fù)發(fā)。

    按:本例患者為育齡期女性,平素氣血不暢,釀成氣血水瘀滯瘀積,以腹痛為主要主訴,結(jié)合其舌脈及輔助檢查,辨證以氣血不和,濕熱下注為主要病機(jī),故擬調(diào)和氣血,健脾清熱利濕為大法,方選當(dāng)歸芍藥散合四妙散加減,《金匱要略》云:"婦人諸腹痛,當(dāng)歸芍藥散主之",方用當(dāng)歸芍藥散調(diào)和氣血,健脾利水,方用四妙散清熱利濕,用澤蘭、車前子增強(qiáng)利水滲濕之效,用香附加強(qiáng)行氣和血之功,二診見腹痛緩解,黃帶減少,氣味稍減輕,藥證合拍,續(xù)服以鞏固療效,加延胡索增強(qiáng)止痛之效,加仙鶴草增強(qiáng)止瀉之能,三診癥狀又見好轉(zhuǎn),患者由于劇烈運(yùn)動(dòng)后又出現(xiàn)腹痛、腰痛、小腹下墜感等癥狀,考慮濕熱未清,余邪作祟,仍以調(diào)和氣血、健脾清熱利濕之法,加續(xù)斷、桑寄生、狗脊增強(qiáng)益腎之功,續(xù)服而收功,本例用當(dāng)歸芍藥散為基本方,隨證加行氣活血藥,加利濕藥,加滋養(yǎng)肝腎藥,受到滿意效果,但必須指出,由于本病易治易效,易反易復(fù),故臨床痊愈之后,必須鞏固治療,方可痊愈。

    當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸治痛經(jīng)案:患者,女,18歲,學(xué)生。2012年6月17日初診。因下腹部周期性疼痛來診,患者訴下腹部疼痛,呈陣發(fā)性疼痛,伴小腹下墜感,與經(jīng)期有一定關(guān)系,每次月經(jīng)來潮時(shí)即出現(xiàn)下腹部疼痛,平素月經(jīng)周期延長(zhǎng),色暗紅,稍有血凝塊,納食正常,舌紅苔薄,脈弦緊,辨證為氣血失和,氣滯血瘀,擬養(yǎng)血和血,活血化瘀之法,投以當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加減:當(dāng)歸 10g,赤芍 10g,白芍 25g,川芎 10g,茯苓 20g,白術(shù) 10g,澤瀉10g,甘草6g,桂枝10g丹皮10g桃仁10g,益母草10g,延胡索10g。囑服7劑。

    二診,6月26日。服前方7劑后,腹痛較前緩解,仍未除,近期考試壓力較大,夜寐不安,仍擬前法,加香附10g、郁金10g、合歡皮10g疏肝解郁安眠,囑服10劑。日1劑。

    三診:7月10日。訴6月29來月經(jīng),經(jīng)期第1天腹痛較甚,下血凝塊少許,后經(jīng)期間腹痛明顯緩解,夜寐安和,方藥對(duì)證,仍擬前方加減,改白芍為30g,加百合30g。10劑,囑患者腹部保暖、忌食生冷瓜果,告知以后經(jīng)前1周來診1次。

    按:本例患者年輕女性,以腹痛為主要主訴,且與經(jīng)期有一定關(guān)系,診斷為痛經(jīng)可也,此女子平素易生氣惱怒,肝氣不疏,氣血失和,久之血瘀,故辨證為氣血失和,氣滯血瘀,故擬調(diào)和氣血,活血化瘀為大法,方選當(dāng)歸芍藥散合桂枝茯苓丸加減,方用當(dāng)歸芍藥散調(diào)和氣血,健脾利水,方用桂枝茯苓丸活血化瘀,二方緊扣病機(jī),藥用白芍?jǐn)筐B(yǎng)肝血,合炙甘草為芍藥甘草湯增強(qiáng)緩急止痛之效,當(dāng)歸助芍藥補(bǔ)養(yǎng)肝血,川芎行血中滯氣,三藥共以調(diào)肝,使肝氣疏,藥用白術(shù)、茯苓健脾以除濕,藥用桂枝配芍藥通調(diào)血脈,藥用丹皮、桃仁活血化瘀,輔以益母草以調(diào)經(jīng)、延胡索以止痛。二診見腹痛較前緩解,出現(xiàn)夜寐不安,追問病史為壓力大所致,故仍擬前法,加解郁合歡湯以疏肝解郁安神,服用10劑后,癥狀好轉(zhuǎn),下血凝塊少許,血瘀病理因素已除,故腹痛明顯好轉(zhuǎn),三診患者腹痛又減,倍芍藥量增加緩急止痛之效,輔以百合以增養(yǎng)心安神之功,并告知患者腹部保暖、忌食生冷瓜果,效果顯著。

    當(dāng)歸芍藥散合小柴胡湯治胃下垂案:患者,女,35歲。2012年4月20日初診,因胃脘痞脹間作3年余就診,訴胃脘痞脹常作,食后尤甚,納差,得噯則舒,近1個(gè)月來癥狀尤著,自覺胸咽不適感,兩脅脹滿,晨起有惡心感,自覺心煩,不能控制,查上消化道鋇餐X線檢查示胃下垂,胃小彎在髂嵴連線下5cm,后服中、西藥多種,效果不佳,后自服補(bǔ)中益氣丸,胃脘痞脹較前加重,觀其舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈細(xì)弦,辨證為肝失疏泄,脾失升清,發(fā)為胃下,故擬疏肝調(diào)脾之法,擬當(dāng)歸芍藥散合小柴胡湯加減。處方:當(dāng)歸 10g,白芍 15g,川芎 10g,茯苓 15g,白術(shù) 10g,澤瀉 10g,柴胡10g,黃芩 10g,蘇梗 10g,姜半夏 10g,陳皮 10g,香櫞皮 10g,黨參10g,大棗 12g,炙升麻 6g,14 劑,水煎服。

    二診:5月8日,服藥14劑后,痞脹明顯緩解,惡心感消失,癥狀緩解后心情好轉(zhuǎn),仍有兩脅時(shí)脹滿感,胃納較前好轉(zhuǎn),飯后仍有脹感,原方加炒谷麥芽30g,焦山楂曲各15g,炒山藥15g,14劑,水煎服。

    按:本例患者胃下垂診斷明確,縱觀歷代醫(yī)家醫(yī)案,大多認(rèn)為胃下垂系"中氣下陷"所致,宗《內(nèi)經(jīng)》"下者舉之"之訓(xùn),常以"補(bǔ)中益氣"、"升陽舉陷"法治之[2]。本例患者使用補(bǔ)中益氣后反不效而加重者,仔細(xì)辨證后,實(shí)屬肝脾不調(diào),因?yàn)楦蔚氖栊构δ苁瞧⑽甘柰〞尺_(dá)、脾升胃降的一個(gè)重要條件。肝疏,可使氣的運(yùn)行通而不滯;肝泄,可使氣散而不郁,故脾氣上升,肝氣條暢,則五臟安位,若脾胃(中氣)虛弱,肝木易犯,再加情志抑郁,易致氣滯,均致脾不升清,肝失條達(dá),氣機(jī)下陷,五臟不安其位,而發(fā)胃下垂。本案運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療,實(shí)受益于伍炳彩教授,其善于用當(dāng)歸芍藥散治療子宮下垂、小腹下墜、腎下垂等疾病,當(dāng)歸芍藥散可疏肝調(diào)脾,二臟兼治,故吾活用于胃下垂,而《傷寒論》第96條文:"傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,……小柴胡湯主之",根據(jù)其典型表現(xiàn),兩脅脹滿(胸脅苦滿)、心煩、晨起惡心感(心煩喜嘔)、納差(嘿嘿不欲飲食)等,據(jù)"有是證,用是藥"而合小柴胡湯加減,二診患者胃痞癥狀明顯好轉(zhuǎn),說明藥證合拍,飯后仍有脹感,為脾虛不運(yùn)之象,加炒山藥、炒谷麥芽、焦楂曲加強(qiáng)健脾消食之功。本例患者效果明顯,后隨訪癥狀未復(fù)發(fā),患者未復(fù)查上消化道鋇餐,究竟本方是否能使胃下垂恢復(fù)還是緩解癥狀,值得進(jìn)一步研究。

    1 范永升.金匱要略[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:393.

    2 劉興五.胃下垂之治不必率由升舉[J].中醫(yī)雜志,1995(10):631-632.

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