論小兒手術(shù)后疼痛的控制及護理對策

鄒靜 程雯

(1.九江市婦幼保健院婦一科 江西 九江 332000;2.九江市婦幼保健院兒外科 江西 九江 332000)

1.兒童術(shù)后疼痛的測量難度:手術(shù)后疼痛指的是由于外科手術(shù)所造成的創(chuàng)傷對人體機體所引起的不適的一種感覺以及體驗。由于一直以來相關(guān)研究人員對兒童的疼痛研究相對比較少，對其認識嚴重不足，導致許多的研究人員誤認為兒童對疼痛是無感知的，至少是沒有感覺的，所以一直以來對兒童手術(shù)后疼痛病例的治療進度是非常緩慢的。近年來得益于醫(yī)學界對疼痛的研究力度的不斷增強以及重視，并且伴隨著對相關(guān)課題研究的不斷深入，我們發(fā)現(xiàn)由于兒童相對于成人缺乏中樞神經(jīng)的抑制機能，這種機能的缺乏會導致兒童術(shù)后發(fā)生的免疫反應相比成人更加劇烈。這也就是說，兒童對疼痛會產(chǎn)生比成人更加敏感的感覺，即兒童會產(chǎn)生比成年人還要劇烈的多的疼痛感。這種疼痛感會對兒童造成影響深遠的不良影響，這些不良影響會直接導致患兒今后的機體發(fā)育和情感發(fā)育受阻。同時，如果在疼痛的治療過程中出現(xiàn)了差錯，則會大幅度的提升病死率以及致殘率。成年人與兒童之間除了解剖、生理、藥物效果不同之外，兒童還有干擾藥物鎮(zhèn)痛效果的特殊的障礙機制。比如說，由于兒童大腦皮層下經(jīng)常處于松弛的狀態(tài)，大腦皮層發(fā)育的并不是十分完好，這種情況會造成患者年紀越小越容易感受疼痛。再者，由于兒童的代謝能力相對成人比較差，器官功能發(fā)育不良等等各種現(xiàn)象，兒童的各項生理指標發(fā)生變化的可能性都比較大。比方說，由于小兒肝臟發(fā)育的不夠成熟，其蛋白結(jié)合的能力水平便會相對來講較為低下，造成血漿蛋白的貧乏，在這種情況下，便會非常容易引起鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象以及呼吸抑制的現(xiàn)象?？偟膩碚f，若要準確測量兒童的疼痛程度是比較有難度的。因此，尋找安全有效的兒童手術(shù)后疼痛治療方法是重中之重。

2.兒童術(shù)后疼痛的治療方案:兒童在一定程度上來講，基本上可以完全使用針對成年人使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段，但是同時，兒童和成年人完全相同對待又是不可以的，一定要根據(jù)具體個性的體質(zhì)狀況、年齡以及生理特點來具體采用相應的鎮(zhèn)痛方案。

(1)局部浸潤和區(qū)域神經(jīng)阻滯:局部浸潤法相對來講是比較簡單易行的，這種方法只需要在病患切口的皮下注射有長期效用的局麻藥即可，現(xiàn)階段多種中小型手術(shù)的鎮(zhèn)痛均是使用的這樣一種方法。除此之外，還可以采取在切口的皮下植入導管，然后持續(xù)注射局麻藥的方法，這種方法的效果也是非常好的。然而，區(qū)域神經(jīng)阻滯法則是通常適用于切口相應神經(jīng)可支配區(qū)域內(nèi)的鎮(zhèn)痛作用，藥物對阿片類藥物的需求量相對來講是比較低的，而且對意識、呼吸、循環(huán)的影響都比較小，這種方法能夠很好的為嬰幼兒提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，這種方法尤其適用于重病患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛。除此之外，放置導管進行連續(xù)神經(jīng)阻滯的辦法在目前使用的也比較廣泛。隨著人們對鎮(zhèn)痛藥物藥理學的研究的不斷深入，對疼痛機制認識的不斷提升，以及各種神經(jīng)定位輔助儀器 (例如超聲引導定位、神經(jīng)刺激器等)的推廣以及應用，這種辦法的安全性及精確性均得到了較大幅度的提升［1］。

(2)氯胺酮治療方案:一般來講，傳統(tǒng)的觀點通常認為，氯胺酮是一種使用在手術(shù)過程中的麻醉藥，這種藥物的藥效比較好，所以，越來越多的人們希望了解并且研究將氯胺酮用于手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。其中一部分的重要原因是由于它能夠很好的降低中樞敏化，這主要是受益于它的NMDA受體特性。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，圍術(shù)期應用少量的氯胺酮進行靜脈注射(＜1 mg/kg)，肌肉注射(＜2 mg/kg)或者靜脈輸注≤20μg/(kg·min)，這些方法都能夠很好的增強鎮(zhèn)痛效果，同時還能夠大幅度降低阿片類藥物對人體帶來的不良反應。小劑量的氯胺酮對兒童機體損傷相對來講比較小，而且并不會引發(fā)幻覺或認知功能的損害，但是惡心、嘔吐、瘙癢、頭昏等狀況的發(fā)生率與阿片類藥物程度是相當?shù)摹?/p>

(2)非藥物方案:情感支持、精神撫慰以及心理干預等相關(guān)方法是除藥物治療之外，對兒童術(shù)后疼痛的治療較為有效的積極的方法。一般來講，常規(guī)的藥物治療是大多數(shù)情況下所采用的主要方法，但是如果能夠同時輔以適當?shù)男睦碇委煼椒?，通常便能夠獲得比常規(guī)上更好的鎮(zhèn)痛療效。現(xiàn)階段臨床上采用的主要的治療兒童疼痛的手段有:心理教育、生物反饋、做游戲、催眠、分散注意力、引導想象等等各種不同的方法。這些方法的一個共同點便是通過調(diào)節(jié)兒童思想、機體感受以及行為方式來達到減輕疼痛的效果以及相關(guān)應激。其中催眠法和分散注意力的方法是這些方法中最有效果的。除此之外，蔗糖溶液是目前用于新生兒術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛的最佳方法。在通常情況下12% ～24%的蔗糖溶液在手術(shù)前兩分鐘內(nèi)給予效果最佳。容量的使用上限由孕周決定，通常情況下的劑量為，27～31周0.5 mL;32～36周1 mL;＞37周2 mL。同時，哺乳本身也具有一定程度上的鎮(zhèn)痛作用，不過其效力相對比較低，大約相當于喂食糖水30%的效果。

3.結(jié)論和展望:最為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案體系，要求是不僅僅能夠?qū)μ弁瓷淼陌l(fā)生機制產(chǎn)生比較理想的鎮(zhèn)痛作用，同時還要求在能夠有效的減輕疼痛本身的同時，能夠較好的減輕由于采取的鎮(zhèn)痛藥品以及鎮(zhèn)痛方法而給機體神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)帶來的不良影響，并且能夠有力的維持體內(nèi)各種環(huán)境的相對穩(wěn)定。兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的有力機制以及各類鎮(zhèn)痛藥物典型藥理機制應該是今后主要加強的研究方向。對于個性化手術(shù)對象進行不斷的總結(jié)摸索，了解不同兒童的藥物的使用劑量、藥物的種類、給藥的最佳時間以及給藥的具體方法等等各個方面。同時還需要加強研究開發(fā)新的鎮(zhèn)痛技術(shù)以及高效鎮(zhèn)痛藥物，以使手術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理程序能夠更加完善，同時開創(chuàng)兒童鎮(zhèn)痛服務中心等機構(gòu)，只有這樣才能夠真正從根本上解決兒童手術(shù)后的疼痛現(xiàn)象［2］。

1 羅愛倫，張亞軍.要重視小兒術(shù)后疼痛管理［J］.中華麻醉學雜志，1999(3):133.

2 王大柱.小兒圍術(shù)期疼痛治療［J］.中華麻醉學雜志，2000(8):510－512.