85例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者臨床分析

王 剛

（黑龍江省大慶油田總院集團(tuán)龍南醫(yī)院 黑龍江 大慶 163000）

急性闌尾炎在臨床急腹癥中處于發(fā)病率首位，是一種較為常見的外科疾病。急性闌尾炎大多是從上腹部開始發(fā)展，而后再轉(zhuǎn)移到右下腹，呈現(xiàn)出陣發(fā)性或者持續(xù)性的腹痛，早期還可能會(huì)伴有一些消化系統(tǒng)癥狀，如厭食、嘔吐、惡心等，目前臨床上治療急性闌尾炎主要采用手術(shù)治療。由于急性闌尾炎的病理改變和癥狀改變有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不一致的情況，病情發(fā)展迅速，發(fā)病率較高，術(shù)后并發(fā)癥較多［1］。我院采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，具有并發(fā)癥少、誤診率低、創(chuàng)傷小、探查范圍廣、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等特點(diǎn)，并且，手術(shù)時(shí)間較短，費(fèi)用低，匯報(bào)如下。

1 一般資料

選取我院自2010年1月至2012年1月之間所收治的85例采取闌尾炎患者作為研究對象，男性患者45例，女性患者40例，年齡范圍在20－80歲，平均年齡為（40．2±3．45）歲；25例為術(shù)中腹腔鏡探查確診，60例為術(shù)前明確診斷。術(shù)后證實(shí)，6例患者為穿孔性闌尾炎，9例患者為急性壞疽性闌尾炎，30例患者為急性化膿性闌尾炎，25例患者為急性單純性闌尾炎，15例患者為慢性闌尾炎，其中合并慢性結(jié)石性膽囊炎15例。

2 手術(shù)方法

患者先取平臥位，術(shù)者與助手均站在患者左側(cè)。3孔法：A孔，主操作孔，臍眼內(nèi)下緣切口直徑10mm。B孔，觀察孔，正中線臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)置入直徑10mm trocar。C孔，副操作孔，右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，置入直徑5mm trocar。然后將鏡頭從A孔退出并置人B孔，自A孔置人分離鉗、電凝鉤、施夾器等器械操作，自C孔置入無齒鉗。根據(jù)情況決定是否置入引流管。清除氣腹，關(guān)閉切口。

3 結(jié)果

本組資料中的85例闌尾炎患者中，5例患者施行中轉(zhuǎn)開腹切除術(shù)，80例患者施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中證實(shí)為一長約20mm直徑5mm的闌尾，其系膜為脂肪垂，根部包括少部分盲腸壁有壞疽并穿孔。85例中，平均手術(shù)時(shí)間48min，術(shù)后6h后視患者情況可下床活動(dòng)，術(shù)后6小時(shí)就進(jìn)半流質(zhì)飲食。所有患者手術(shù)后平均住院3．5d。因腹腔膿液較多術(shù)中放置引流管7例，術(shù)后2－3d拔管；壞疽性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)臍孔處感染1例，經(jīng)換藥處理痊愈；需鎮(zhèn)痛治療2例。

4 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的完善及術(shù)中器械的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡治療急、慢性闌尾炎，成為臨床手術(shù)治療闌尾炎的重要方法。LA也順應(yīng)了這一當(dāng)今外科發(fā)展的 “微刨”潮流，從根本上改變了闌尾炎的診斷和治療方法。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LA有以下幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：損傷小，疼痛輕，一般不需注射止痛劑。腹壁最大創(chuàng)口10mm，對腹壁損傷小。本組僅2例術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后瘢痕小，易被女性和肥胖患者所接受。隨著腔鏡技術(shù)的熟練，有認(rèn)為LA適用于各種類型的闌尾炎。

在實(shí)際操作中我們體會(huì)到需注意以下情況：體位取平臥位，臍部作孔進(jìn)鏡探查，證實(shí)有闌尾病變后，在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)作孔，吸去右下腹及盆腔膿液后，再在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作孔，然后改變體位頭低足高位15°－20°，向左傾斜20°，行腔鏡下闌尾切除術(shù)。這樣可防止感染的擴(kuò)散和減少腹腔膿腫形成。尋找闌尾常見的困難有：右下腹粘連包裹；回盲部炎癥水腫增厚；后位、腹膜后或漿膜下闌尾；肥胖。既往的腹腔手術(shù)或者闌尾炎多次發(fā)作可引起腹腔膜性粘連或瘢痕性粘連，闌尾顯露困難，可用逆行法切除?；孛げ空尺B形式，炎性、膜性、瘢痕性粘連。炎性粘連容易分離，但膜性及瘢痕性粘連側(cè)不易分離。因此中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是必要的，特別是操作技術(shù)還不十分熟練，又遇到需要高難度操作時(shí)。我們3例中轉(zhuǎn)開腹中，其中1例瘢痕性粘連明顯，解剖層次不清；1例為闌尾根部及部分盲腸壁壞死；還有1例雙闌尾畸形，其中一條闌尾根部及部分盲腸壁壞死。目前中轉(zhuǎn)開腹除了瘢痕性粘連外，主要原因是以異位或腹膜后或漿膜下闌尾。標(biāo)本取出方式經(jīng)右下腹套管取出闌尾。對于有腹腔滲液或者膿液者，術(shù)中要吸凈腹腔膿液，需要沖洗者先調(diào)整患者體位，將沖洗部位放在低位后再?zèng)_洗，每次沖洗的液體量不宜太多，以50－100ml為宜，且沖洗范圍不宜過大，以免沖洗液流向腹腔其他部位導(dǎo)致腹腔污染擴(kuò)散。我們常用甲硝唑和／或稀碘伏沖洗盆腔及髂窩，必要時(shí)放置腹腔引流管，經(jīng)右下腹戳孔引出。目前腹腔鏡器械設(shè)備昂貴，而且靜吸全身麻醉收費(fèi)高，LA住院費(fèi)用高，限制了LA的廣泛應(yīng)用。但我們采用闌尾系膜及根部大多予絲線腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎，不使用超聲刀，節(jié)約了1次性材料和高科技設(shè)備的費(fèi)用，比開腹手術(shù)的費(fèi)用僅略高出2000元左右?？傊?，LA手術(shù)具有并發(fā)癥少、誤診率低、創(chuàng)傷小、探查范圍廣、術(shù)野清晰、恢復(fù)快等特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間較短，隨著LA手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)材料、腹腔鏡設(shè)備的進(jìn)一步降低和改進(jìn)，筆者相信，LA手術(shù)將會(huì)在臨床上應(yīng)用日益廣泛。

［1］ 余俊英，馮澤榮，黃順榮．46例困難的腹腔鏡闌尾切除術(shù)分析．中國微創(chuàng)外科雜志，2009；9（5）：474－475