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    急診經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床觀察

    2013-08-15 00:54:44張彥橋楊文增郭景陽(yáng)
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:絞痛肌酐輸尿管

    張彥橋 楊文增 郭景陽(yáng)

    1河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科071000保定

    上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病,輸尿管結(jié)石對(duì)機(jī)體造成的危害較腎結(jié)石更加明顯。輸尿管結(jié)石造成梗阻可導(dǎo)致急性腎絞痛,雙側(cè)輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致急性腎功能不全。因此,輸尿管結(jié)石常常需要急診處理,目前輸尿管結(jié)石的治療方法主要傾向于微創(chuàng)治療,如ESWL以及輸尿管鏡治療,因ESWL存在的許多不足,輸尿管結(jié)石ESWL碎石方法仍存在爭(zhēng)議[1,2]。一些作者認(rèn)為梗阻性輸尿管結(jié)石不適合 ESWL治療[3]。

    輸尿管鏡手術(shù)是中下段輸尿管結(jié)石的較好方法[4],同時(shí),也可以用于治療上端輸尿管及腎結(jié)石,近年來(lái)較為流行的是治療上1/3段輸尿管結(jié)石[5],具有微創(chuàng),出血少以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[6]。因急診手術(shù)非同于擇期手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備不充分,更加體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),筆者收集分析2009年3月~2013年4月因輸尿管結(jié)石導(dǎo)致急性腎絞痛患者資料,旨在觀察急診下行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是否安全、有效。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組共60例患者,男33例,女27例,年齡35~63歲,平均49歲。合并糖尿病患者7例,高血壓患者12例,所有患者均為急性腎絞痛發(fā)作,表現(xiàn)為腰部疼痛向會(huì)陰部放射,伴惡性、嘔吐、大汗。腎輸尿管CT成像示:結(jié)石位于右側(cè)18例,左側(cè)35例,雙側(cè)輸尿管結(jié)石7例。位于輸尿管上段24例,輸尿管中段15例,輸尿管下段結(jié)石21例,結(jié)石直徑1.2~2.8cm,平均2cm。所有患者術(shù)前均急查尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖等常規(guī)與生化檢查及泌尿系超聲、尿路平片等影像學(xué)檢查。尿常規(guī)顯示合并泌尿系感染時(shí)給予尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

    1.2 手術(shù)方法

    手術(shù)在硬膜外麻醉下實(shí)施,患者截石位,常規(guī)消毒,男性患者用稀釋碘伏消毒尿道后置入潤(rùn)滑止痛膠,靜脈注射妥拉塞米20mg,頭高腳低位,直視下經(jīng)尿道置入輸尿管鏡,尋輸尿管上行直至結(jié)石部位,術(shù)中根據(jù)結(jié)石位置以及結(jié)石大小選擇氣壓彈道碎石抑或采用鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大或結(jié)石周?chē)仔匀庋拷M織增生明顯而導(dǎo)致輸尿管管腔梗阻,則采用鈥激光碎石系統(tǒng)先在結(jié)石邊緣碎石,待恢復(fù)輸尿管腔通暢后將結(jié)石粉末化,并且將肉芽組織一并處理,該類患者中2例碎石過(guò)程中結(jié)石進(jìn)入腎盂而聯(lián)合輸尿管軟鏡將其取出再碎石,將結(jié)石擊碎后鏡體越過(guò)結(jié)石加大沖洗量將結(jié)石碎屑沖出,較大結(jié)石碎屑可用取石鉗或套石籃取出,術(shù)畢放置輸尿管支架管(雙J管),術(shù)后第2天復(fù)查尿路平片,如結(jié)石陰性則復(fù)查腎輸尿管CT成像。觀察患者如無(wú)疼痛、發(fā)熱等不適,可于術(shù)后3天出院。1周后于門(mén)診拔出雙J管,如術(shù)前肌酐水平高于正常者,術(shù)后放置雙J管時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。

    2 結(jié)果

    本組60例患者包括7例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者,均一期手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間25~62min,平均43 min,其中2例輸尿管上段結(jié)石在碎石過(guò)程中移位至腎盂而聯(lián)合輸尿管軟鏡治療,余患者均采用半硬性輸尿管鏡手術(shù)成功;采用氣壓彈道碎石患者43例,采用鈥激光碎石患者17例,結(jié)石清除率約96.7%,住院時(shí)間平均為3天,患者腎絞痛等癥狀改善明顯,術(shù)后7天門(mén)診拔出輸尿管支架管,4例術(shù)前肌酐水平高于正常者于術(shù)后2~3周拔出輸尿管支架管,隨訪6個(gè)月無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    腎絞痛是泌尿外科常見(jiàn)的急癥,引起腎絞痛的原因中相當(dāng)一部分為輸尿管結(jié)石患者。輸尿管結(jié)石造成急性尿路梗阻的原因一是較大結(jié)石對(duì)輸尿管管腔的直接堵塞或因結(jié)石刺激周?chē)斈蚬芙M織水腫、炎性肉芽組織形成,對(duì)人體的危害主要是疼痛、泌尿系感染、血尿,如雙側(cè)輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

    輸尿管結(jié)石造成的急性腎絞痛往往需要急診處理,以改善患者癥狀,防止并發(fā)癥的發(fā)生。目前,急診處理的主要方法主要根據(jù)結(jié)石的大小選擇,如結(jié)石直徑小于6mm則可口服或注射解痙藥物及排石藥物,結(jié)石直徑大于10mm則需要微創(chuàng)手段進(jìn)行處理,如體外沖擊波碎石或手術(shù)治療。

    體外沖擊波碎石技術(shù)因非有創(chuàng)操作,對(duì)患者影響較小,因此,適合于急診下實(shí)施,但是因?yàn)镋SWL對(duì)于較大結(jié)石碎石效果差,術(shù)后容易形成石街導(dǎo)致輸尿管堵塞,可導(dǎo)致輸尿管損傷、形成局部狹窄等因素,結(jié)石刺激導(dǎo)致周?chē)仔匀庋拷M織增生也是其失敗的關(guān)鍵因素[7],因此,對(duì)于體積相對(duì)較大的輸尿管結(jié)石ESWL有非常不利的影響。

    急診手術(shù)由于術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備不如擇期手術(shù)充分,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥高,患者對(duì)手術(shù)耐受程度差。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)更安全、出血少、住院時(shí)間短[8],對(duì)人體影響小,本組7例糖尿病患者,12例高血壓患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯不適,證實(shí)該手術(shù)方法對(duì)合并基礎(chǔ)疾病患者同樣安全。輸尿管鏡碎石的主要優(yōu)點(diǎn)是直接改善癥狀以及將結(jié)石粉碎取出,因輸尿管痙攣梗阻導(dǎo)致疼痛加重,嚴(yán)重時(shí)可引起急性腎衰,因此,立即解除梗阻有利于保護(hù)患者腎臟。

    輸尿管鏡碎石術(shù)同時(shí)也存在著相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥,從腰背部疼痛、一過(guò)性血尿直至輸尿管撕裂、輸尿管穿孔以及膿毒血癥[9],但嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率極低,主要是在治療上段輸尿管結(jié)石時(shí)發(fā)生[10]。Nikoobakht等[11]在研究中發(fā)現(xiàn),2 735例輸尿管結(jié)石患者中其并發(fā)癥發(fā)生率,包括發(fā)熱和膿毒癥(1.13%),一過(guò)性血尿(2.04%)等,大多數(shù)并發(fā)癥通過(guò)保守治療即可痊愈。

    在碎石過(guò)程中由于沖洗液的作用有可能結(jié)石移位至腎內(nèi)導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]。許多方法如抬高患者上半身、減少?zèng)_洗壓力、術(shù)中應(yīng)用呋塞米以及采用低能量的激光輸出等方法都可以避免結(jié)石碎屑的移位[13]。因?yàn)殁€激光不但有碎石作用同時(shí)兼有軟組織切割作用[14],因此患者如果合并輸尿管息肉可在術(shù)中一并處理。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管遠(yuǎn)端呈N型而鏡體無(wú)法通過(guò)時(shí)可加大沖洗量或?qū)⒒颊哐可咸В藭r(shí)碎石后應(yīng)放置F6輸尿管支架管以防止術(shù)后因腎盂內(nèi)壓力過(guò)高而導(dǎo)致的腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥[15]。

    雙側(cè)輸尿管結(jié)石同期進(jìn)行可降低費(fèi)用,減少麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。Gunlusoy等[16]認(rèn)為雙側(cè)同期手術(shù)具有安全、高效、損傷小以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而適合急診下實(shí)施,而Hollenbeck等[17]則認(rèn)為雙側(cè)同期手術(shù)導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥的增加,該組患者中雙側(cè)同期手術(shù)患者術(shù)后無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,證實(shí)是安全、可行的。

    Gunlusoy等[16]認(rèn)為結(jié)石的位置是影響手術(shù)清石率的主要因素,上段輸尿管結(jié)石清石率為72.7%,中段80.9%,下段為95.4%。

    輸尿管鏡碎石術(shù)采用的碎石器械有氣壓彈道碎石機(jī)鈥激光碎石系統(tǒng),最常用的是氣壓彈道碎石系統(tǒng),因?yàn)閮r(jià)格低,操作簡(jiǎn)單,碎石率高。鈥激光對(duì)于輸尿管結(jié)石尤其是上段結(jié)石非常適合,但是其價(jià)格高,在許多泌尿外科中心不能夠開(kāi)展。EAU數(shù)據(jù)顯示氣壓彈道碎石是治療直徑小于15mm結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但是在結(jié)石大于15mm時(shí)鈥激光碎石系統(tǒng)是更佳的選擇,因?yàn)殁€激光可以減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)組織的損傷[18]。因氣壓彈道在碎石過(guò)程中產(chǎn)生的結(jié)石碎塊較激光大,在自發(fā)排石中有可能損傷輸尿管[19]。因此部分學(xué)者采用氣壓彈道聯(lián)合取石鉗等器械以降低再次治療的概率[20]。

    雖然EAU和AUA指南中指出輸尿管鏡手術(shù)后雙J的放置是可選擇的,但術(shù)后放置雙J可以減輕術(shù)后腰背部疼痛、腎積水以及輸尿管血腫的發(fā)生,也可以防止因結(jié)石碎屑排出過(guò)程中所致的輸尿管梗阻。如患者術(shù)前血肌酐水平較高或雙側(cè)輸尿管結(jié)石,雙J管的放置尤其必要。因肌酐水平高的患者輸尿管血腫的發(fā)生率高、恢復(fù)慢,因此肌酐水平高的患者術(shù)后雙J管的放置需要較長(zhǎng)時(shí)間。我們一般將雙J管放置直至血肌酐水平恢復(fù)正常。

    碎石過(guò)程中輸尿管鏡與結(jié)石碎屑嵌頓導(dǎo)致輸尿管鏡拔出困難,此時(shí)用力拔出可導(dǎo)致輸尿管撕裂,解決的方法有:①增加灌注壓使輸尿管腔增大,而使輸尿管平滑肌與輸尿管鏡分離;②男性可經(jīng)直腸,女性可經(jīng)陰道置入手指以牽拉膀胱輸尿管連接部并上推輸尿管下段對(duì)抗輸尿管鏡外撤的牽拉;③輸尿管撕裂傷后,近端吻合遠(yuǎn)端移植以及雙J管置入能夠在多數(shù)情況下使患者康復(fù)。

    總之,對(duì)于因輸尿管結(jié)石造成的急性腎絞痛患者,急診經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)能夠迅速緩解癥狀、保護(hù)腎功能,對(duì)患者影響小,手術(shù)耐受性好,并發(fā)癥少,是一種安全、快速、有效的治療方法。

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