后腹腔鏡腎切除患者術(shù)后血Cr升高9例臨床分析

顏兵 孫圣坤 徐阿祥 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

2遼寧省丹東市中醫(yī)院泌尿外科

腎臟根治性切除是治療腎臟惡性腫瘤的主要方法。腹腔鏡以其明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)成為目前腎臟切除的首選方法。切除病腎后，患者僅存一個(gè)腎臟。由于腎臟的儲(chǔ)備能力很強(qiáng)，健腎可以動(dòng)員其儲(chǔ)備來(lái)發(fā)揮代償作用，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但對(duì)于某些患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎臟患惡性腫瘤時(shí)，健側(cè)腎臟儲(chǔ)備能力可能已經(jīng)下降，切除病腎后，健腎能否及時(shí)代償病腎功能存在不確定性。

1 資料與方法

2013年5月～2013年9月，收集中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科行后腹腔鏡單側(cè)腎切除患者資料，共52例，男46例，女6例，年齡28～71歲。術(shù)前通過(guò)腎圖確定雙腎GFR值，術(shù)前血Cr均在正常范圍（30～110μmol／L），術(shù)后次日晨抽血化驗(yàn)血Cr。對(duì)于血Cr高于正常值上限的患者作為研究對(duì)象，此后隔日化驗(yàn)血Cr值，了解患者血Cr恢復(fù)正常需要的時(shí)間。

2 結(jié)果

術(shù)后共9例患者血Cr超過(guò)了正常值上限，發(fā)生率為17.3%。其中男8例，女1例，年齡45～71歲，平均（60.6±7.9）歲。Cr升高（18.7±12.8）μmol／L，健腎GFR（34.5±5.0）ml／min，患腎 GFR（35.9±8.8）ml／min，健 GFR／總 GFR 值（0.49±0.06），恢復(fù)天數(shù)（3.4±0.9）天。

3 討論

大部分患者在切除患腎后健腎能夠及時(shí)發(fā)揮代償作用，維持血Cr在正常范圍。但仍有少數(shù)患者會(huì)發(fā)生一過(guò)性腎功能失代償。血Cr是反映腎功能最常用的指標(biāo)之一。因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，在腎功能輕度至中度受損時(shí)，血Cr仍可保持在正常范圍內(nèi)。若患者血Cr水平升高超過(guò)正常值上限，則表明患者已發(fā)生腎功能失代償。而GFR評(píng)價(jià)腎功能比血Cr更敏感，能早期明確腎小球的損害情況，更能反映出腎臟的儲(chǔ)備情況[1]。本組9例患者術(shù)后發(fā)生一過(guò)性血Cr升高，考慮為健腎未能及時(shí)代償所致。健腎應(yīng)具有足夠的儲(chǔ)備能力并且能夠及時(shí)有效動(dòng)員才能將血Cr水平在短期內(nèi)恢復(fù)正常。若健腎儲(chǔ)備能力有限，或未能其及時(shí)有效發(fā)揮代償作用，則患者發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)較大。

目前已知，年齡是影響腎臟儲(chǔ)備能力很重要的一個(gè)因素。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，腎臟組織學(xué)和生理功能會(huì)隨之下降[2]。手術(shù)對(duì)健腎的影響也不容忽視。術(shù)中低血壓狀態(tài)可使心輸出量減少，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，使腎灌注進(jìn)一步減少，加重腎功能損害[3]。此外，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮也可引起全身血流再分布，腎臟血管收縮，導(dǎo)致腎臟血流急劇較少和GFR下降，最終導(dǎo)致腎小管缺血性壞死[4]。雖然腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷相對(duì)較小，但CO2氣腹對(duì)腎功能的影響仍較明顯。具體可從以下幾個(gè)方面影響[5，6]：①后腹腔鏡腎臟手術(shù)患者常取健側(cè)臥位，健腎受到擠壓?；紓?cè)氣腹壓力也可不同程度影響腹腔，使腹腔壓力增高。壓迫健腎實(shí)質(zhì)及腎血管，腎臟血流減少，導(dǎo)致一過(guò)性腎功能損害。②如果術(shù)中腹膜破裂，可使腹腔壓力進(jìn)一步升高，發(fā)生腹腔高壓綜合征，使腎臟血流減少，引起“腎高壓綜合征”。③手術(shù)結(jié)束后突然解除氣腹，血流再通，發(fā)生缺血-再灌注損傷，造成腎臟損害。④CO2吸收入血，造成機(jī)體高碳酸血癥，輕度酸中毒狀態(tài)，加重腎臟損害。

我們認(rèn)為，后腹腔鏡單腎切除手術(shù)對(duì)健腎功能存在一定影響。對(duì)于高齡≥（60.6±7.9）歲、健腎GFR過(guò)低≤（34.5±5.0）ml／min的患者，術(shù)后發(fā)生一過(guò)性腎功能失代償?shù)目赡苄暂^大。如果健腎GFR占總GFR比例過(guò)小≤（0.49±0.06），術(shù)后健腎需要代償?shù)呢?fù)擔(dān)會(huì)較重，也是發(fā)生一過(guò)性失代償?shù)囊蛩刂?。由于此次觀察的病例數(shù)較少，腹腔鏡單腎切除術(shù)后健腎功能受影響的程度及范圍仍需較大規(guī)模的臨床觀察。

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