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    中西醫(yī)結(jié)合治療慢性房顫合并室速驗(yàn)案1則

    2013-08-15 00:44:40耿振平王振華張富漢陳陽春
    關(guān)鍵詞:室速麻黃附子

    耿振平 王振華 張富漢 陳陽春

    (河南省中醫(yī)藥研究院,鄭州450004)

    中西醫(yī)結(jié)合治療慢性房顫合并室速驗(yàn)案1則

    耿振平 王振華 張富漢 陳陽春△

    (河南省中醫(yī)藥研究院,鄭州450004)

    中西醫(yī)結(jié)合療法;慢性房顫合并室速;驗(yàn)案

    筆者曾中西醫(yī)結(jié)合治療1例慢性房顫合并室速患者,療效滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 典型病例

    患者男,78歲,因反復(fù)胸悶、氣短18年,加重伴心慌2周,于2011年10月20日入院。

    患者18年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短,無胸痛、呼吸困難、咯血及放射痛,求診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷“擴(kuò)張型心肌病”,經(jīng)住院治療癥狀減輕,出院后癥狀仍時(shí)有發(fā)作,平素服拜阿司匹靈、倍他樂克、消心痛、螺內(nèi)酯、地高辛等藥控制病情。來我院前半個(gè)月,胸悶、氣短癥狀再發(fā),在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影示:無明顯狹窄,診斷“①擴(kuò)張型心肌病,心律失常,慢性房顫,心功能Ⅳ級(jí);②肺部感染”,出院后服拜阿司匹靈0.1g,qd;地高辛0.25mg,qd;立普妥20mg,qd;螺內(nèi)酯20mg,qd;雅施達(dá)2mg,qd控制病情,出院后咳嗽無明顯減輕,2天前因受涼咳嗽加重,出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。入院時(shí)情況:癥見:胸悶,氣短,心慌,咳嗽,咯白色泡沫痰,納差,眠差,小便量少。查體:T36.4℃,P49次/分,R19次/分,BP 105/55mmHg。神志清楚,精神差,體型偏瘦,舌質(zhì)暗紅,少苔,脈結(jié)代。雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及散在濕羅音,心尖搏動(dòng)位于胸骨左沿第4、5肋間左鎖骨中線外3cm。心率53次/分,第一心音強(qiáng)弱不等,心律絕對(duì)不齊,脈搏短絀,雙下肢中度指凹性水腫。輔助檢查:心電圖:異位心律,心房顫動(dòng),完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,T波異常改變。心臟彩超:左心增大,左室收縮功能減低,左室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性低平,二、三尖瓣重度關(guān)閉不全。冠脈造影:無明顯狹窄。動(dòng)態(tài)心電圖:房顫,24小時(shí)均示ST-T異常改變(壓低0.10~0.50mv),頻發(fā)多源性室性早搏(21007次/24小時(shí)),完全右束支傳導(dǎo)阻滯,短陣室速。血常規(guī):白細(xì)胞:12.59×109/L。胸部正位片:支氣管炎,心影增大。入院診斷:中醫(yī)診斷:1.心衰,證屬氣陰兩虛兼痰瘀互結(jié)2.咳嗽。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病,心律失常,持續(xù)性房顫,短陣室速,心功能Ⅳ級(jí);肺部感染。

    治療:減輕心臟負(fù)荷(硝普鈉、硝酸甘油,速尿),強(qiáng)心(地高辛),抗感染(頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星),抗血小板聚集(拜阿司匹靈),降脂(立普妥)改善長(zhǎng)期預(yù)后,螺內(nèi)酯延緩心室重塑。湯藥治以益氣養(yǎng)陰,活血利水,方用生脈飲、葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加減,處方:生炙黃芪各30g,黨參15g,麥冬15g,五味子15g,葶藶子20g,益母草15g,澤瀉15g,茯苓15g,白術(shù)15g,陳皮15g,砂仁10g。經(jīng)治療近1周,患者咳嗽,咯白色泡沫痰,納差,眠差,小便量少癥狀消失,胸悶、氣短較前明顯減輕,但患者仍時(shí)有心慌,胸部不適感,考慮因擴(kuò)張型心肌病引起房顫、室速、頻發(fā)室早有關(guān),因患者心率偏慢,心功能差,在上述治療基礎(chǔ)上加胺碘酮0.2mg,qd,pd抗心律失常。2天后患者心慌明顯減輕,但仍偶有胸部不適感,復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖:心率低于正常范圍,24小時(shí)均示ST-T異常改變(壓低0.10~0.30mV),過緩性心房顫動(dòng),室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,可見室性逸搏。故胺碘酮減量至0.1mg,qd,po抗心律失常治療。患者1周后心慌再發(fā),復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖:頻發(fā)多源性室早,持續(xù)性或短陣性室速(854次/24小時(shí)),24小時(shí)均示ST-T異常改變(壓低0.05~0.20m V),房顫伴Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,伴室性逸搏,逸搏心律。治療調(diào)整:胺碘酮加量至0.2mg,qd,po,湯藥治以益氣溫陽,養(yǎng)陰化瘀,方用生脈飲合麻黃附子細(xì)辛湯加減,處方:黃芪30g,黨參15g,麥冬15g,五味子15g,炙麻黃10g,細(xì)辛6g,丹參15g,赤芍15g,陳皮15g,葛根15g,后患者心慌消失,復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,頻發(fā)多源性室早(1460次/24小時(shí)),24小時(shí)均示ST-T異常改變(壓低0.10~0.20mV),Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。平素每年至少住院治療2次,出院至今未再住院(2年),房顫未再發(fā),偶有胸部不適。

    2 討論

    心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫,是最常見的心律失常,可見于正常人,常發(fā)生于原有心血管疾病者(風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病),甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎及慢性肺源性心臟病。房顫總的發(fā)病率為0.4%~1%,隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加,65歲以上房顫患病率達(dá)5%,80歲以上房顫患病率達(dá)8.8%。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率不僅比正常人心跳快得多,而且絕對(duì)不整齊,心房失去有效的收縮功能,心排血量比竇性心律時(shí)減少達(dá)25%或更多,心室率超過150次/分可發(fā)生心絞痛和充血性心力衰竭。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞危險(xiǎn)性大,發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)較無房顫者高5~7倍,鑒于上述原因故房顫患者需要長(zhǎng)期的抗凝和控制心室率。此外房顫患病率的增長(zhǎng)還會(huì)與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長(zhǎng)密切相關(guān),未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。筆者以麻黃附子細(xì)辛湯及生脈飲組方加減治療慢性房顫合并室速,使其轉(zhuǎn)為竇性心律,癥狀減輕,避免長(zhǎng)期服用華法林及由此引起出血的危險(xiǎn),減少因服用華法林而長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)PT-INR帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    心衰乃近代醫(yī)家提出的病名,分散于中醫(yī)的“心痹”“驚悸”“怔忡”“喘證”“痰飲”“水腫”等病癥中論述。心力衰竭按中醫(yī)理論屬本虛標(biāo)實(shí)之癥,心氣(或陽)虛損失調(diào)為本,瘀血、痰飲內(nèi)停為標(biāo),為虛實(shí)夾雜之重癥,中醫(yī)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史。①對(duì)心衰心氣不足的論述:《素問·痹論篇》:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?!闭J(rèn)為心衰因心氣不足、心脈痹阻,《素問·平人氣象論篇》云:“左乳之下,其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也?!薄峨s病源流犀燭怔忡源流》則說:“怔忡……或由陽氣內(nèi)虛,或由陰虛內(nèi)耗。”王清任說:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”。②對(duì)心衰血瘀、陽虛的論述:《諸病源候論·虛勞浮腫候》示:“腎虛則水氣流溢,散于皮膚,故令身體浮腫,若氣血俱澀,則多變?yōu)樗∫??!薄夺t(yī)林改錯(cuò)》述及:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,血病則累氣,……瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也?!?,這些論述闡明心陽不足,行血無力,血流遲滯,瘀而成水。③對(duì)心衰水氣的論述:《金匱要略·水氣病》認(rèn)為:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?!毖悦髌洳樗?,其位在心。華佗《中藏經(jīng)》亦曰:“心有水氣,則身腫不得臥,煩躁。”《傷寒明理論》:“有水停心下,心言火而惡火,水既內(nèi)停,心不自安,則為悸也?!奔粗杆嬃栊摹3R娮C型:營(yíng)衛(wèi)受邪,氣虛血滯,陰陽俱虛,陽衰氣脫[1],結(jié)合患者癥狀、舌苔、脈象,患者證屬陰陽兩虛兼血瘀,治以益氣溫陽化瘀為治則,方用生脈飲合麻黃附子細(xì)辛湯加減,根據(jù)正虛標(biāo)實(shí)的側(cè)重不同加減。生脈散由人參、麥冬、五味子組成,臨床用于心律失常之氣陰兩虛者有一定療效,現(xiàn)代藥理說明其有顯著的強(qiáng)心作用,改善左心功能,增加心搏出量,增強(qiáng)心肌收縮力,明顯提高嚴(yán)重缺氧心臟的ATP含量[2]。麻黃附子細(xì)辛湯由麻黃、附子、細(xì)辛3味藥組成,近年報(bào)道主要用于緩慢性心律失常的治療,本方具有助陽解表之功,在心臟病的治療中,以麻黃散寒,附子溫經(jīng)助陽,細(xì)辛溫經(jīng)散寒,故可使心陽不振之心悸、胸悶、脈遲諸癥緩解,。昭全報(bào)道麻黃附子細(xì)辛湯治療緩慢性心律失常50例,顯效14例,有效27例,無效9例,總有效率82%[3]。方中黃芪入肺、脾二經(jīng),不但可以益氣固表,還可利水消腫,現(xiàn)代藥理研究證明黃芪可加強(qiáng)心肌收縮力,增加心輸出量,還可直接擴(kuò)張血管,利尿,減輕心臟負(fù)擔(dān);丹參入心、肝經(jīng),有活血通脈,涼血消腫及安神之功能,使血瘀可通,怔忡得安,現(xiàn)代藥理研究證明丹參能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流量,對(duì)心肌細(xì)胞起保護(hù)作用。

    本例為1例慢性房顫合并室速的案例,屬臨床疑難病,我們也在治療過程中不斷地探索,中西醫(yī)結(jié)合治療此類病例有明顯的優(yōu)勢(shì),能收到較好的治療效果。

    [1]王永炎,沈紹功.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:524.

    [2]鄭梅生,韓明向.中醫(yī)心病臨床與進(jìn)展[J].北京:中醫(yī)古籍出版社,1996:205.

    [3]孟昭全.麻黃附子細(xì)辛湯加減治療病態(tài)竇房結(jié)綜合癥50例[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志,1991(5):80.

    10.3969/j.issn.1672-2779.2013.20.095

    1672-2779(2013)-20-0135-02

    楊 杰

    2013-08-29)

    △指導(dǎo)老師

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