張東淑
(重慶市忠縣汝溪中心衛(wèi)生院,忠縣404312)
膽道疾病的中醫(yī)辨證與治療
張東淑
(重慶市忠縣汝溪中心衛(wèi)生院,忠縣404312)
臨床中通過膽道疾病的中醫(yī)辨證與治療的觀察,總結了膽道疾病分肝郁氣滯型、邪郁少陽型、肝膽濕熱型、蛔蟲梗阻型等,并提出了相應的治療法則,疏肝利膽,和解利膽,清熱燥濕利膽,安蛔利膽等法,中醫(yī)藥對膽系疾病的治療優(yōu)勢在臨床中尤為顯得重要。
膽道疾??;辨證;治則;方藥
膽道疾病在臨床中是一個常見病,為了探討中醫(yī)臨床對膽道疾病的辨證治療,筆者1986年從事臨床中醫(yī)工作至今,一直對膽系疾病的中醫(yī)藥治療進行辨證治療觀察,獲得了一定的臨床經(jīng)驗,擬就本人對膽道疾病的認識辨證論治,略述于下。
膽道疾病包括了現(xiàn)代醫(yī)學的膽囊炎,膽結石病,膽道蛔蟲,膽囊術后綜合癥,膽道腫瘤,膽囊息肉等,是臨床中常見的一組消化系疾病。在祖同醫(yī)學中,雖無上述病名,但就其相關的臨床癥狀,卻散在記錄于中醫(yī)典籍的“脅痛”,“黃疸”,“蟲癥”等有關章節(jié)。
膽居右脅,附于肝之短葉,與肝相表里,為“六腑之首”,其功能主儲藏和排泄膽汁,膽汁是由肝的精氣所化生,匯集于膽,泄于小腸,以助脾胃對飲食濁物的消化。正如《東醫(yī)寶鑒》所說:“肝之余氣,泄于膽,聚而成精”。肝與膽在生理上密切聯(lián)系,在病理上也必然相互影響。膽汁的儲藏與排泄,有賴于肝的疏泄功能。肝氣疏泄條達,則膽汁排泄通暢,脾胃才能運化健旺。若膽道炎變成膽結石梗阻,蛔蟲壅塞膽道,膽汁排泄不暢泄,則可導致肝氣郁滯或溫熱阻遏,影響脾胃的運化,出現(xiàn)脅痛,食欲不振,腹脹,大便不調,溫熱薰蒸,膽氣上逆則口苦,甚至嘔吐苦水;膽汁外溢肌膚,則出現(xiàn)黃疸,身癢等癥。
膽道疾病為腑病范疇,無論炎變,結石或膽道蛔蟲,都是以影響膽汁郁滯,表現(xiàn)為“不通則痛”的病理特點。故臨床辨證將其分為四型,分別采用“疏肝利膽”、“和解少陽”、“清熱燥濕利膽”、“安蛔利膽”等法,旨在恢復膽道通利目的,實踐證明,“膽病多實,治貴通利”。
2.1肝郁氣滯型主證:以肋脅脹痛為主,常因情志變化而增減,伴呃逆噯氣或胸悶,苔薄脈弦。治法:疏肝利膽方藥:柴胡、枳實、白芍、甘草、香附、川楝子,延胡索,青皮,當歸,川芎,雞內金、山楂,金錢草。
病案舉例:胡某某,男,47歲,農民。2004年3月26日診。反復右脅脹痛三個月,加重3天,診見:病人痛苦神痿,右脅脹痛引右側肩背時隱時劇,舌質淡紅舌苔薄黃潤,脈弦滑。B超檢查,膽囊5cm×3.5cm,囊內可見0.6cm強回聲光團伴聲影,膽壁增厚。診斷:膽結石、膽囊炎,辨證:肝郁氣滯型,治療以疏肝利膽,處方:柴胡12g,白芍15g,枳實15g,甘草3g,香附15g,青皮10g,當歸10g,川芎10g,郁金15g,大黃3g,金錢草30g,雞內金15g。服上方二劑脅痛消失,連服六劑后B超復查,膽結石依然存在,續(xù)以利膽排石湯,處方:柴胡15g,枳殼15g,赤芍10g,膽草6g,川楝子6g,雞內金10g(兌服)。連服12劑時,右脅痛約10分鐘后自然緩解,再續(xù)服二劑后B超復查,肝膽未見異常,固疾痊愈。
2.2邪郁少陽型主證:脅痛,往來寒熱,口苦,便秘或嘔吐,或伴見輕、中度黃疸,舌苔黃膩,脈細弦。治則:和解利膽,方藥:柴胡、枳實、白芍、生大黃、黃芩、清半夏、郁金、川楝子、延胡索、金錢草。
病案舉例:劉某某,男,53歲。2年前在西南醫(yī)院作膽囊切除術后,時時右脅疼痛,現(xiàn)在上腹疼痛7天,加重伴中度黃疸3天,查:右上腹疼痛拒按,食后則痛不可忍,往來寒熱,嘔吐便秘,尿深黃,身目具黃,身癢,舌苔黃膩,左脈弦滑,右脈沉細。囑病人住院觀察治療,但病人苦于經(jīng)濟困難,要求開藥一試,辨證:邪郁少陽,治以和解利膽。處方:柴胡15g,黃芩10g,茵陳30g,金銀花20g,白芍15g,半夏10g,枳實15g,生大黃6g,郁金15g,黃連6g,川楝10g,延胡索10g,金錢草30g。適當配合西醫(yī)針劑注射,服上方三劑,疼痛明顯減輕,續(xù)服3劑后疼痛控制,黃疸漸退,身癢止,后加王不留行子10g,再服10余劑,黃疸完全消退,脅痛止,半年未復發(fā)。
2.3肝膽濕熱型主證:中、重度黃疸,脅痛或不痛,腹脹,脘痞,便秘或溏垢不爽,舌苔厚膩,脈弦或濡數(shù)。治法:清熱燥濕利膽。方藥:茵陳,梔子,大黃,蒼術,厚樸,陳皮,甘草,郁金,雞內金,金錢草。
病案舉例:蔣某某,男,63歲,退休干部?;颊咭蚰懝芟露谓Y石,膽汁性肝硬化于14年前在某醫(yī)院作膽管切開取石術,2007年回家過年,因疲勞、飲食等至膽病復發(fā)。刻診:中度黃染,形體消瘦,嘔吐、腹脹脘痞,右脅脹悶、厭油,困倦乏力,身奇癢,大便溏垢不爽,小便深黃,舌苔黃厚膩,脈弦。證屬濕熱阻遏肝膽,脾運失調。治以清熱燥濕利膽退黃。方藥:茵陳30g,蒼術12g,郁金15g,谷芽15g,生大黃6g,雞內金15g,金錢草40g。同時輔以輸液。連服6劑后復診,黃疸基本消退,胸悶脘痞己減,食欲增進,大便黃軟而爽,小便仍黃,舌苔轉薄黃膩,原方加澤瀉15g,再服6劑,黃疸退盡,舌苔轉薄白,自覺癥狀消失。經(jīng)化驗檢查,肝功能正常,本癥告愈,但因B超提示有肝管有泥沙樣結石,囑后常服利,膽排石中成藥,以防復發(fā)。
2.4蛔蟲梗阻型主證:脅下攻痛,休作有時,進食則痛,嘔吐甚至吐蛔,脈弦滑。治法:安蛔利膽。方藥:烏梅,使君子,檳榔,枳殼,木香,郁金,川楝子,延胡索,茵陳,大黃,白芍,甘草,川椒。
病案舉例:孫某,女,12歲。學生,2006年診治。素有腹痛病史且臍周經(jīng)常疼痛。自述腹痛嘔吐2天,曾吐過一次蛔蟲,時痛時止,痛則難忍,便秘,頭昏,尿深黃,舌苔薄白,脈弦滑。診為膽道蛔蟲,治以安蛔利膽。處方:烏梅15g,使君子10g,檳榔10g,厚樸10g,木香6g,枳殼10g,生大黃6g,郁金10g,延胡索10g,白芍15g,甘草6g,川椒3g。服上方后疼痛止,進食不嘔吐,煎3劑服后,腹痛無反復,給左旋咪唑125mg,果導2片,睡前頓服,次日大便時,排出蛔蟲8根,又急用使君子15g,檳榔10g,生大黃6g。泡水,兌服,殺蟲通便,藥后又排出數(shù)條蛔蟲。
膽道疾病在臨床中屢見不鮮,屬中醫(yī)腑病范疇,是一個多發(fā)病,常見病,同時也是疑難病。其病因為炎癥,結石或蛔蟲等阻礙膽汁的排泄,以致“不通則痛”,主要病機為肝氣郁滯或濕熱阻遏。筆者認為:膽病多實,治貴通利,臨床應從“利膽著手”,膽得通降,脾運自健,脅痛,黃疸諸癥自可消除,即有兼虛者,只要通利得法,則補法亦寓其中,其效更捷。
本文將膽道疾病分為四型,除蛔蟲梗阻型外,均系肝膽系結石或炎變所致,但因臨床顯現(xiàn)的證候不同,故分型各異,治法有別,譴方各異,方藥對證,才能收效,這也是臨床常以通治膽囊炎,膽結石的固定方藥,療效差的原因所在。可見中藥治療中不能脫離辨證論治的原則,在辨證論治方面,除因證型立法遣方外,多選用川楝子,延胡索,郁金,大黃,山楂,雞內金,金錢草等藥,因川楝子,延胡索為古方“金鈴子散”,具有明顯的行氣止痛效果,配入主方有較捷的止痛治標作用,金錢草,雞內金,具有理想的利膽作用,己為臨床眾多醫(yī)家所喜用,山楂善消“肉積”,在膽道炎變或梗阻時,由于膽汁排泄受阻,脂餐難以消化,故于主方中配山楂,可免食后發(fā)生疼痛。蛔蟲梗阻的治療,應以安蛔利膽為先,引誘蛔蟲退出膽道,繼以殺蟲并不失時機地應用瀉藥,在蟲體復蘇之前使之排出體外,方能達到治本之目的,筆者辨證分型僅供參考。
10.3969/j.issn.1672-2779.2013.13.099
:1672-2779(2013)-13-0145-02
張文娟
2013-05-19)