中醫(yī)風濕免疫科臨床教學體會

梁 江 馬武開 姚血明 安 陽 徐 暉

（貴州省貴陽中醫(yī)學院，貴陽550001）

中醫(yī)風濕免疫科臨床教學體會

梁 江 馬武開 姚血明 安 陽 徐 暉

（貴州省貴陽中醫(yī)學院，貴陽550001）

風濕免疫科的臨床教學在我國起步較晚，我教學團隊對我風濕免疫科病房條件、我校師生情況、中醫(yī)風濕免疫科臨床教學中存在的問題進行了調(diào)查分析，在突出中醫(yī)特色、培養(yǎng)學生自學能力、整合病房資源服務(wù)于教學三方面作了努力改進與嘗試，使臨床教學質(zhì)量得到了提高。

中醫(yī)；風濕免疫性疾??；臨床教學

風濕免疫性疾病在臨床上并不鮮見，但很多本?？聘叩仍盒５尼t(yī)學生對這類疾病了解甚少，其根本原因在于我國風濕免疫?？平ㄔO(shè)起步較晚，很多醫(yī)學院校直屬醫(yī)院的臨床帶教經(jīng)驗不足。我科系貴州省規(guī)模最大的風濕免疫專科，自2005年成立以來一直肩負貴陽中醫(yī)學院各院系本、?？茖W生的教學任務(wù)，在臨床帶教過程中，我們致力于“突出中醫(yī)特色，培養(yǎng)學生自學能力”方面作了努力探索，積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下，敬請同道指正。

1 現(xiàn)狀分析

1.1病房條件我科病床65張，省內(nèi)外有大量類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等常見風濕免性疾病患者前來就醫(yī)，年平均出院人次1100人左右，科室注重發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢與特色，開展針灸、磁療、穴位注射及中藥苗藥外治等多種治療方法提高臨床療效；同時也重視緊跟國內(nèi)外風濕科發(fā)展腳步，引進了骨密度測定儀、偏光顯微鏡等先進診療設(shè)備，在建的中心免疫試驗室進一步提高我科的臨床診療精確性以及科研水平。

1.2師資力量我科現(xiàn)有教授2名，副教授3名，中級講師2名，講師及助教各1名，其中博士學位者2名，碩士學位者5名，授課教師均長期工作在臨床一線，有著豐富的課堂以及臨床帶教經(jīng)驗，為更好的服務(wù)于臨床教學，我們還擬派青年教師進修影像學、關(guān)節(jié)B超等專項知識。

1.3學生我科主要負責貴陽中醫(yī)學院中、西醫(yī)內(nèi)科學有關(guān)風濕免疫疾病的相關(guān)章節(jié)的教學工作，每學年負責3至5個本科班，1至2個?？瓢嗟恼n程，學生總數(shù)約500～600人，學生來自中醫(yī)學、中西醫(yī)結(jié)合、護理、中醫(yī)骨傷等臨床學專業(yè)，就業(yè)方向也主要以省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生單位為主，日常工作對臨床思維和實踐技能的掌握有較高要求，因此，臨床教學質(zhì)量的好壞直接影響學生的職業(yè)素養(yǎng)與就業(yè)率，是我們必須重視的核心任務(wù)。

2 教學經(jīng)驗

2.1突出中醫(yī)特色

2.1.1了解中醫(yī)中藥在風濕病中的長處實際病房工作中，中醫(yī)中藥并非100%占據(jù)風濕病治療的主導地位，這初上臨床的中醫(yī)院校學生深感疑惑，少部分學生甚至產(chǎn)生“中醫(yī)無用”的厭學情緒，因此，讓學生了解中醫(yī)中藥在風濕病治療中的優(yōu)勢和地位，對培養(yǎng)他們對中醫(yī)藥的興趣和信心都有很重要的意義。為此，我們常在課堂教學時就點明很多風濕免疫性疾病機制不明，單用中藥或西藥均難以獲得滿意療效這一客觀現(xiàn)實：以類風濕關(guān)節(jié)炎為例，常用的非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素能緩解腫痛癥狀但不能完全阻斷骨質(zhì)破壞，而新興的生物制劑作用于單一靶點能較快控制炎癥、阻止進展性骨質(zhì)破壞，但同樣有增加感染、腫瘤的風險，治療費也昂貴，而著名中草藥雷公藤、昆明山海棠等均是抗炎止痛作用較強、起效快而肝腎毒副作用較小的抗風濕藥，無論是傳統(tǒng)中藥復方湯劑還是現(xiàn)代提取物、有效成分對緩解患者關(guān)節(jié)腫痛均有確切療效，是慢作用抗風濕藥起效前的“橋梁”藥物的良好備選［1］.。此外，各種抗風濕作用的免疫抑制劑可造成患者免疫力低下，易于感染，而長期口服糖皮質(zhì)激素的患者往往出現(xiàn)“五心煩熱、自汗盜汗、心悸失眠”等中醫(yī)理論中的“陰虛”癥候群，研究［2］顯示六味地黃湯類方對減輕這類癥狀有良好效果；通過介紹以上臨床上不鮮見的實例，可以加深學生對中醫(yī)中藥“減毒增效”輔助治療優(yōu)勢的印象，進一步鼓勵他們敢于并樂于使用中醫(yī)理法方藥解決臨床實際問題。

2.1.2樹立中醫(yī)多途徑治療的理念中醫(yī)中藥的治療方法是多種多樣的，并不局限于口服中藥一種途徑。我們在臨床帶教中，不僅僅讓學生嘗試辨證、處方，更讓他們參觀、學習甚至體驗中藥熏洗、針灸、穴位貼敷、穴位注射等多種治療方法，培養(yǎng)他們多途徑的臨床思辨能力，這也是活躍學習氣氛、培養(yǎng)他們對中醫(yī)濃厚興趣的理想方法之一。

2.2培養(yǎng)自學能力

2.2.1重視課前預習風濕病種類繁多、機制復雜，在短暫的臨床帶教課時內(nèi)，即使是按西醫(yī)內(nèi)科學課本上介紹類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱也必須高度壓縮內(nèi)容，為提高教學質(zhì)量，加深學生對體征、重點診療知識的印象，我們會提前將帶教內(nèi)容提綱和相關(guān)背景知識在課堂上發(fā)給學生，著重強調(diào)要復習的課堂內(nèi)容，部分知識（如痛風的飲食禁忌）鼓勵學生自行查閱，疑難問題提前準備好，帶著問題進入臨床課堂，使學習更有主動性。此外，課堂教學中我們也有意教授學生病房紀律、規(guī)定和問診的注意事項，這對保障臨床帶教的高效有序尤為重要。

2.2.2鼓勵學生主動與患者交流醫(yī)學生的學習最終是以服務(wù)于臨床工作、解決患者疾苦為目的，因此，在學生最初接觸臨床的時候就鼓勵他們正確、主動地與患者溝通，是很有必要的［3］。我們在課堂內(nèi)容中適當穿插對于各種疾病的關(guān)鍵問診技巧；在實際帶教中，往往安排好體征典型、配合度好的患者，留適當?shù)臅r間給學生分組問診。其間帶教老師或助教在旁起提示、解說作用，以確保問答圍繞主訴以及言語不當引起的誤會。許多患者也樂于“現(xiàn)身說法”，主動展示自己的病理體征（如皮疹、腫脹的關(guān)節(jié)），訴說自己服藥治療的感受，這些來自臨床一線的真實信息往往讓學生印象深刻，激發(fā)他們的學習興趣，同時也是培養(yǎng)他們形成良好醫(yī)德醫(yī)風的啟蒙教育。

2.2.3適當拓展內(nèi)容從臨床應用來看，教材內(nèi)容僅僅是基礎(chǔ)知識，時常落后于?？茖２≈改系母?；而學生也不滿足于局限于教材知識的“照本宣科”式教育，因此有必要在適當在臨床帶教時拓展?？萍膊≡\療技術(shù)方面的新進展或患者日常生活注意事項。比如補充介紹臨床上常用而課堂上少有提及的DAS28評分這一類風濕關(guān)節(jié)炎療效評價標準，可以引起學生對患者生活質(zhì)量的關(guān)注，進而讓學生課后去了解“ACR20、ACR50”這些療效評價標準，刺激他們主動學習。又如“類風濕患者因關(guān)節(jié)疼痛活動受限時，怎樣穿衣更省力？”這一問題對于病人有實際意義，我們就引用了日本醫(yī)學家的相關(guān)知識［4］：患者適宜穿寬松，紐扣扣眼都較大的衣物，冬季羊毛套衫是不錯的選擇，如果雙臂上舉乏力受限，可將雙肘關(guān)節(jié)置于桌上，這樣穿脫套衫比較方便，讓學生注意到臨床工作往往要深入細節(jié)，同時也對患者進行了簡單的生活指導。

2.3整合病房資源服務(wù)教學

2.3.1積極籌建圖文資料庫在現(xiàn)代科技廣泛應用服務(wù)于醫(yī)療工作的當今社會，影像學、超聲學以及各種免疫技術(shù)延伸了中醫(yī)風濕病?？频耐\的視野，提高了診斷的精準度，甚至為患者提供了更多“治未病”的機會。然而相比西醫(yī)院校，中醫(yī)院校課時編排不足，學生解剖、影像學、免疫學基礎(chǔ)薄弱，往往對需要綜合運用這些知識的風濕病教學內(nèi)容感到困難。針對這種情況，從典型病例入手，展現(xiàn)詳細清晰的病理體征圖片、影像學資料常常能幫助學生抓住特征要點，達到事半功倍的效果。比如教學查房講解系統(tǒng)性紅斑狼瘡時，不能隨時遇上皮膚黏膜損害為主的患者，我們將事先搜集的面部盤狀紅斑及口腔潰瘍照片課件清晰地呈現(xiàn)給學生，配以《金匱要略百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中的論述“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”，立即化書本條例為具體形象，簡單明白。從開科伊始我們就注意拍攝典型病例圖片，搜集典型影像學資料并編輯整理成數(shù)據(jù)庫、課件，輸入便于攜帶的平板電腦，方便教學查房時放大、展示給學生講解，其中不乏多次住院、資料詳盡、病情有進展性變化的病例，這無疑是科研、教學的一大財富。我們還嘗試讓學生全程參與教學查房、病例討論的視頻采編過程，征求他們的意見和建議，讓鮮活的臨床資料真正切合學生理解能力和教學要求。

2.3.2構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)教學平臺為加強醫(yī)患溝通和科室宣傳，我們建設(shè)了風濕科網(wǎng)站，在此基礎(chǔ)上我們開辟了教學溝通平臺，教師可以在此發(fā)布帶教信息通知、布置作業(yè)，學生可以通過此平臺了解補充的知識內(nèi)容、下載課件，雙方可通過留言板解決疑難問題，受到學生好評。我們還計劃將以后錄制的教學視頻上傳在這一平臺上，既供學生參考，也方便與教學同仁交流。

3 總結(jié)

中醫(yī)風濕免疫?？圃谖覈袑儆谄鸩诫A段，教學方面尚存在很多不足，我們在不長的教學探索實踐中發(fā)現(xiàn)：在教師指導下增進學生與患者溝通、讓他們明了中醫(yī)中藥的優(yōu)勢特色與適用范圍，是樹立中醫(yī)學生臨床信心的基礎(chǔ)；重視臨床帶教內(nèi)容的預習，利用好專科臨床資源適當引申補充，以啟發(fā)式、案例式教學為核心，是在短暫課時內(nèi)培養(yǎng)學生臨床思維與能力的有效方法；構(gòu)建師生交流的網(wǎng)絡(luò)平臺，讓學生積極參與到課件乃至教材的編寫制作過程中來，是推動教學相長的力量源泉。

參考文獻

［1］繆建春，蔡威黔.天然藥物抗類風濕關(guān)節(jié)炎作用的研究進展［J］.醫(yī)藥導報，2010，29（7）：872-875.

［2］李恩迪，蔣寧，周文霞，等.六味地黃湯及其不同組分對醋酸可的松致腎陰虛小鼠神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的影響［C］.第十一屆中藥藥理學術(shù)大會議論文匯編.北京中國，2010.

［3］張根明.談中醫(yī)本科生臨床教學應處理好的幾個關(guān)系［J］.光明中醫(yī)，2012，19（3）：51-52.

［4］吉野槙一，趙春輝.圖解最新醫(yī)學-風濕病［M］.吉林：吉林科學技術(shù)出版社，2011：132.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.13.051

：1672-2779（2013）-13-0074-03

楊 佳

2013-05-24）