57例老年自發(fā)性氣胸誤診分析

徐曉紅萬(wàn)年縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西萬(wàn)年 335500

內(nèi)科的常見(jiàn)急癥就是自發(fā)性氣胸，這幾年中，自發(fā)性氣胸發(fā)病率在不斷升高，其中老年人占了很大部分。因?yàn)槔夏耆说臍庑囟嗖∏槎己車?yán)重，可能因?yàn)檎`診，而出現(xiàn)治療不當(dāng)或是導(dǎo)致?lián)尵?，這樣就可能會(huì)出現(xiàn)急性的呼吸衰竭或吉他并發(fā)癥，危及生命[1]。本文回顧性分析了該院2008年1月—2011年5月在該院收治的57例老年自發(fā)性氣胸誤診的臨床資料。探討自發(fā)性氣胸老年患者的治療效果和臨床特點(diǎn)，具體報(bào)道見(jiàn)下文。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男42例，女15例，年齡63～82歲，平均年齡69歲。單側(cè)55例，雙側(cè)2例，均為首次發(fā)作。肺壓縮程度，小于30%21例，30%～60%25例，大于60%11例。誤診時(shí)間1 d之內(nèi)20例，2～3 d內(nèi)23例，4 d以上14例。本組患者合并癥，疾病診斷依據(jù)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)型39例老年自發(fā)性氣胸患者伴有慢性阻塞性肺疾病，肺心病，心率失常10例，陳舊肺結(jié)核3例，支氣管哮喘4例，支氣管擴(kuò)張1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

有23例老年患者是急性起病的，有11例老年患者是因?yàn)榭人詣×叶l(fā)病的，有17例老年患者因?yàn)榉尾扛腥径l(fā)病的，有4例患者沒(méi)有明顯的誘因，而是在睡眠時(shí)發(fā)病的，有2例老年患者是因?yàn)榕疟愣l(fā)的。57例患者在發(fā)病的時(shí)候都有呼吸困難和氣促問(wèn)題，而且還伴有大汗、脈搏細(xì)速、呼吸加快、不安、煩躁、紫紺等。有13例患者明顯伴有咳嗽癥狀，有9例患者伴有肩背痛，胸痛17例。聽(tīng)診有不同程度的患側(cè)呼吸音減弱，5例呼吸音消失，9例病人患側(cè)叩診呈明顯鼓音。

1.3 輔助檢查

結(jié)合透視、胸X線的檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者肺壓縮程度為小于30%21例，30%～60%25例，大于60%11例。左側(cè)25例，右側(cè)30例，雙側(cè)2例氣胸。

2 結(jié)果

21例患者的肺壓縮程度沒(méi)有超過(guò)30%，應(yīng)該囑咐患者多臥床休息，同時(shí)持續(xù)的低流量吸氧，還要解痙、止咳、抗感染，祛痰、平喘、保證大便順暢。在對(duì)患者進(jìn)行治療1～2周以后，再次進(jìn)行胸片檢查，發(fā)現(xiàn)患者胸腔內(nèi)的氣體基本都已吸收。對(duì)于伴有慢性阻塞性肺疾病患者，21例患者的肺壓縮程度沒(méi)有超過(guò)30%，而且還有呼吸困難問(wèn)題，此時(shí)就要對(duì)患者鎖骨中線的第2肋間處皮膚進(jìn)行消毒，使用2mL的利多卡因注射液（2%）局部麻醉以后，穿刺進(jìn)入胸膜腔，接著抽氣，在抽氣后的第二天進(jìn)行胸片檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺和之前相比，有明顯的復(fù)張，因此就進(jìn)行了祛痰、抗感染、止咳、吸氧治療，在一周以后，患者胸腔內(nèi)的氣體基本被吸收。對(duì)于肺壓縮在30%～60%和肺壓縮在60%～80%的老年患者，在其鎖骨中線的第2肋間處進(jìn)行胸腔閉式的引流，其引流時(shí)間是3～7 d，接著進(jìn)行胸片檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺復(fù)張，這是就可以拔管了，在患者住院2～3周以后，康復(fù)出院。本次研究中，有1例肺壓縮是80%的老年患者，經(jīng)過(guò)引流治療以后，無(wú)效死亡，其死亡原因是嚴(yán)重的肺部感染。

3 討論

老年自發(fā)性氣胸特點(diǎn)：由于老年人平均壽命延長(zhǎng)，呼吸系統(tǒng)疾病增多，自發(fā)性氣胸患者也相應(yīng)增加。老年自發(fā)性氣胸多屬于自發(fā)性，且多繼發(fā)于原有的慢性肺部疾病，最常見(jiàn)的即為慢性阻塞性肺疾病，在自發(fā)性氣胸臨床三大癥狀（胸痛、呼吸困難和咳嗽）中，由于該病患者氣道重構(gòu)及肺部組織破壞，老化等原因，平時(shí)有不同程度的呼吸困難，常因急性感染而加重，當(dāng)合并氣胸時(shí)出現(xiàn)胸悶，氣促明顯，尤其是會(huì)降低老年人的肺臟彈性，而減少肺活量就會(huì)減少氣量、增加殘氣量，減少流量曲線的后半部、增加閉合氣量，從而降低動(dòng)脈血氧的分壓。所以該癥狀易被誤診為慢性阻塞性肺疾病[2]。手術(shù)治療可在面罩吸氧，積極抗感染，解痙平喘，改善心功能治療的同時(shí)，急診行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行內(nèi)科綜合治療，術(shù)后及時(shí)復(fù)查胸片或胸部CT，如引流后漏氣停止，肺臟完全復(fù)張，可同側(cè)胸腔注入高滲液以促進(jìn)粘連，減少再發(fā)氣胸[3]。如癥狀不緩解，首次插管處無(wú)明顯漏氣，肺部另處仍處于不復(fù)張狀態(tài)，可同時(shí)在領(lǐng)出再次插管行胸腔閉式引流術(shù)。如病人氣胸持續(xù)2周以上，肺臟重度漏氣，全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)者，可在與病人及其家屬充分溝通下行開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中使用干紗布摩擦胸膜，以利胸膜粘連，減少氣胸復(fù)發(fā)。

分析誤診原因：①由于臨床醫(yī)師在采集病史的時(shí)候不夠詳細(xì)，沒(méi)有對(duì)發(fā)病誘因予以重視，而且對(duì)對(duì)本專業(yè)外疾病的了解也不夠多。比如有一位患者，子啊持重物以后就突感的感到左側(cè)胸痛，在經(jīng)過(guò)心電圖檢查以后顯示為正常，但是還被懷疑是急性心肌梗死，因此就進(jìn)行了擴(kuò)冠、抗感染、止痛、抗凝、吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、心電監(jiān)護(hù)治療。②查體時(shí)不夠全面、不夠仔細(xì)，對(duì)心肺聽(tīng)診沒(méi)有給予重視。比如一位患者是左側(cè)大量氣胸[4]，其病歷卻記錄的是雙肺呼吸音清。③對(duì)于老年人自發(fā)性氣胸不夠認(rèn)識(shí)，在診斷的時(shí)候思路狹窄，臨床經(jīng)驗(yàn)也不夠豐富，在療效不明顯的時(shí)候還找不到原因。比如在對(duì)一位患者進(jìn)行抗感染、心電監(jiān)護(hù)、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)心肌、吸氧、擴(kuò)冠治療5 d以后，患者病情還沒(méi)有明顯的好轉(zhuǎn)，而且胸悶、胸痛癥狀也比治療之前有明顯加重，但是并沒(méi)有攝取胸片檢查來(lái)找尋原因。

4 防范誤診的策略

（1）對(duì)胸部查體要予以重視，如果患者胸痛要常規(guī)的進(jìn)行胸片檢查，這樣可以更早的發(fā)現(xiàn)不典型的自發(fā)性氣胸。（2）在診斷不典型疾病的時(shí)候，思路不能狹窄，不能被老年人的常見(jiàn)疾病而混淆，在需要的時(shí)候可以會(huì)診。在患者有一下情況的時(shí)候，就很可能是氣胸：①不明原因的突發(fā)出現(xiàn)呼吸困；②突然的出現(xiàn)了劇烈胸痛，而且還呼吸困難（除了肺梗死、外心肌梗死患者）。總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于老年人氣胸患者，臨床醫(yī)生要提高警惕，及時(shí)確診，不要背基礎(chǔ)疾病掩蓋病情，在積極治療合并癥同時(shí)，及時(shí)行胸腔引流術(shù)，采取綜合措施，減少氣胸復(fù)發(fā)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]孫 建平.23例老年自發(fā)性氣胸臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（7）：69.

[3]張國(guó)全.自發(fā)性氣胸142例治療分析[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，33（3）：封3.

[4]熊國(guó)平，龔小輝.老年性COPD合并氣胸33例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2005，10（1）：92.