輸卵管妊娠的保守治療

管正秀

山東省平邑縣婦幼保健院，山東平邑 273300

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。以輸卵管妊娠最常見[1]。米非司酮是近年用于藥物流產(chǎn)的新藥，療效肯定，對輸卵管妊娠保守治療，尚在探索階段。 甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠成功率高，有一定副作用，但有關(guān)藥物劑量、給藥途徑、治療時間和適應(yīng)證選擇尚未統(tǒng)一[2]。本文就米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年1月—2012年12月對83例輸卵管妊娠患者行藥物保守治療。年齡20～42歲，平均（25.7±6.7）歲。入院時無明顯停經(jīng)史17例（20.5%），其余停經(jīng)時間為（46.5±7.6）d。86.6%的患者有腹痛史，輕者下腹隱痛、脹痛，重者劇痛，或伴有肛門墜脹等；69.9%的患者有不規(guī)則陰道流血，出血時間1～25 d。其中兩次宮外孕者7例，既往有流產(chǎn)史者32例，放宮內(nèi)節(jié)育器者23例。本組用藥前血β-HCG水平為（3460±750）u/L；B超證實宮內(nèi)無妊娠囊而附件區(qū)有包塊，直徑為（4.8±1.4）cm，其中包塊直徑＜4.0 cm者48例，＞5.0 cm者12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組患者診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史及下腹墜脹、疼痛、陰道不規(guī)則流血（少于月經(jīng)量）史，B超檢查提示宮腔內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)有包塊，血、尿絨毛膜促性腺激素試驗陽性即可確診[3]。用藥適應(yīng)證：①B型超聲未見胚胎原始血管搏動，妊娠囊尚未流產(chǎn)或破裂者；②已流產(chǎn)或破裂，但患者一般情況尚好，血壓、脈搏穩(wěn)定，無明顯活動性內(nèi)出血者；③肝腎功能正常，白細(xì)胞計數(shù)＞3.6×109/L，血小板計數(shù)＞100×109/L；④無MTX禁忌癥。治療前將可能發(fā)生的并發(fā)癥及可能進(jìn)行剖腹探查等情況告知患者和家屬，簽字同意后實施治療。

1.3 用藥方法

所有滿足條件的患者給予米非司酮100 mg口服（空腹），2次/d，共3 d，總量600 mg，同時給予甲氨蝶呤20 mg肌肉注射，1次/d，3 d為1個療程。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副作用，專人記錄患者自覺癥狀和一般情況。

1.4 用藥后隨訪

①用藥后2周內(nèi)每隔3 d復(fù)查血β-hCG及B型超聲；②血β-HCG呈下降趨勢并3次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效。若用藥后第7日β-hCG下降＞15%～≤25%、B型超聲檢查無變化，可考慮再次用藥（方案同前）。治愈標(biāo)準(zhǔn)：①血β-hCG降至正常；②B超提示包塊縮小或穩(wěn)定；③腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止。符合上述3項標(biāo)準(zhǔn)者為治愈。治療失?。孩俨∏闊o改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀、內(nèi)出血而急診手術(shù)者；②血β-hCG持續(xù)不下降，包塊不縮小或增大者。上述兩項標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)一項者為失敗。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果

83例接受治療的患者中（全部為住院患者），73例成功，成功率87.95%，其中包括12例重復(fù)用藥。10例失敗病例，均經(jīng)剖腹探查證實，輸卵管妊娠流產(chǎn)8例，輸卵管妊娠破裂2例。失敗病例中除1例用藥后1周，B超示包塊增大，2例不能堅持藥物治療，1例因要求行輸卵管結(jié)扎術(shù)，改行手術(shù)治療外，其余病例均因出現(xiàn)明顯腹痛或血壓下降而行剖腹探查。分析成功病例與失敗病例的某些相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)失敗組中血β-hCG水平高，用藥后血β-hCG水平下降慢，但用藥前包塊大小，與成功組差異無顯著性。

用藥后1周癥狀消失47例（56.6%），2周內(nèi)血β-hCG降至正常59例（71.1%），4周內(nèi)血β-HCG降至正常73例（87.95%），2周內(nèi)B超提示包塊縮小55例（66.3%），包塊消失需（37.5±15.5）d，（最長達(dá)59 d）。隨訪6個月，29例要求生育者，23例行輸卵管通暢試驗，19例（82.6%）通暢。絕大多數(shù)患者（79.6%）在1個月左右恢復(fù)月經(jīng)，前3個月月經(jīng)量較平時增多，周期基本正常。

2.2 不良反應(yīng)

用藥后1周復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，5例白細(xì)胞降至＜3.5×109/L，未經(jīng)處理5～7 d后正常。3例出現(xiàn)肝功能異常，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療1周后正常。腹痛加重或伴肛門墜脹者10例，除2例伴有明顯內(nèi)出血，3例患者和家屬要求手術(shù)外，其余均未特殊處理，3～4 d后癥狀緩解或消失。23例用藥后3～7 d出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，未處理2～3 d后消失。

3 討論

受精卵在子宮腔外著床稱為異位妊娠，卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部位著床發(fā)育，則發(fā)生輸卵管妊娠。輸卵管妊娠為異位妊娠中最常見類型。高危因素包括輸卵管手術(shù)、絕育術(shù)、異位妊娠史、IUD應(yīng)用、輸卵管異常等；中危因素包括不孕史、生殖道感染、多個性伴侶等；低危因素包括盆腔腹部手術(shù)史、吸煙、陰道沖洗、早年性交等[3]。輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，常發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、子宮后血腫等。

由于血β-HCG水平測定、B超顯像及腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，使輸卵管妊娠早期診斷得以完成，使得藥物保守治療成為可能。米非司酮為新型的抗孕激素藥物，無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，對受孕動物各期妊娠均有引產(chǎn)效應(yīng)，且在有效劑量下對皮質(zhì)醇水平無明顯影響[4]。米非司酮同時也可以作用于下丘腦和垂體，致使LH水平下降，從而觸發(fā)卵巢黃體溶解，減輕妊娠反應(yīng)及加速流產(chǎn)后子宮的愈合。單用米非司酮近年報道較多，但只是對病灶小，β-hCG水平低，發(fā)病時間較早的病例，遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。甲氨蝶呤是一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。MTX用于輸卵管妊娠的藥物保守治療已被一致公認(rèn)，但有一定副作用，如胃腸道反應(yīng)、皮疹、口腔潰瘍、白細(xì)胞下降等。如何使用合適的劑量，提高成功率，降低副作用，是臨床研究的一個重點。本組資料采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠，起效快，一般在用藥后1～2周血β-hCG水平下降，最快者4 d即下降，血β-hC G水平完全降至正常平均在20 d左右。成功率為87.8%，且無明顯副反應(yīng)。本研究中有12例患者在4～7 d內(nèi)接受了重復(fù)用藥，究其原因可能與我們觀察等待的時間不夠有關(guān)。因為從整體資料來看，仍有部分患者血β-hCG水平在4～7 d內(nèi)有上升的可能，而超過7 d血β-hCG水平上升的可能小，僅有1例。因此，為避免不必要的重復(fù)用藥，我們建議重復(fù)用藥的時間間隔定為7 d比較合理，而且也可作為用藥后復(fù)查β-hCG水平的時間間隔。

本組資料中有明顯腹痛者10例，肛門墜脹者12例，B超提示腹腔內(nèi)出血＞100 mL者28例，均在嚴(yán)密觀察下，給兩種藥物聯(lián)合治療成功。此外，也未排除異位包塊直徑＞5.0 cm的病例。因此，我們認(rèn)為在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)條件下，對某些過去認(rèn)為不適宜藥物治療的輸卵管妊娠，也可以采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療。通過對本研究中失敗病例的分析發(fā)現(xiàn)，用藥后出現(xiàn)劇烈腹痛，尤其是用藥前血β-hCG水平高的病例，應(yīng)警惕輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)致明顯腹腔內(nèi)出血的可能，可作為剖腹探查的指征。但應(yīng)與用藥后出現(xiàn)的刺激癥狀，或胚胎死亡妊娠產(chǎn)物與輸卵管壁分離和排出而產(chǎn)生的癥狀相鑒別。后者以墜脹為主，未經(jīng)處理3～5天可自然消失。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：105.

[2] 連利娟.早期異位妊娠的診斷和治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30：245.

[3] 郭小玲.輸卵管妊娠的保守治療方式探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，23（21）：124-125.

[4] 羅靜，曾定元.輸卵管妊娠藥物保守治療后生殖能力的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，13（6）：247-248.