膽胰腸結(jié)合部的解剖、生理調(diào)控機制與相關疾病

曹月敏

(河北省人民醫(yī)院肝膽胰脾微創(chuàng)外科，石家莊 050051)

膽胰腸結(jié)合部(choledocho-pancreato-duodenaljunction，CPDJ)范圍的界定，目前意見尚不統(tǒng)一，有狹義和廣義之分［1～5］。狹義的CPDJ是指膽胰液的傳輸排放所形成膽胰腸三管匯合的部位，解剖學上稱為乏特壺腹部或乳頭部;廣義上的CPDJ是指胰頭、膽總管十二指腸壁段和胰腺段、十二指腸降部及胰頭周圍軟組織［2～7］。CPDJ的外科疾病有:畸形、炎癥、外傷、結(jié)石、功能障礙等，熟悉CPDJ的解剖對于手術(shù)的開展非常重要。本文就狹義的CPDJ的解剖、生理調(diào)控機制與相關疾病簡述如下。

1 CPDJ的解剖學

狹義的CPDJ的解剖結(jié)構(gòu)包括十二指腸壁內(nèi)的膽總管及其括約肌、主胰管及其括約肌、壺腹部及其括約肌和十二指腸乳頭，以及與這些結(jié)構(gòu)相關的血管、淋巴和神經(jīng)等組織［8］。壺腹部是膽總管在十二指腸壁段(10 ～30 mm，平均 15 mm［9］)斜向穿過十二指腸壁時與主胰管匯合以后略膨大形成乏特壺腹(Vater壺腹)，壺腹遠側(cè)向腸腔突出，使腸黏膜隆起形成十二指腸乳頭，即主胰管與膽總管匯合共同開口于膽道口形成壺腹，再開口于十二指腸乳頭或單獨開口于十二指腸乳頭，主胰管直徑在鄰近十二指腸處約為2～3 mm，引流大部分胰液。或者說，膽總管、胰管在進入十二指腸壁之前，緊貼十二指腸壁平行走一段距離(8～22 mm［10］)，兩者間有結(jié)締組織相連，但無胰腺組織相隔。膽總管末端斜行穿入十二指腸降部的中點內(nèi)后側(cè)壁，此處腸黏膜隆起一縱行皺襞(降部的其他處為環(huán)行皺襞［9］)，下端隆起為十二指腸乳頭，是膽總管、胰管的開口之處。此段全程都有括約肌，稱Oddi括約肌(sphincter of Oddi，SO)。SO由3部分組成:①膽總管括約肌，位于膽總管末端(與胰管匯合前)，是膽總管最強的肌肉纖維，此肌收縮使膽總管下端關閉;②胰腺管括約肌，位于胰腺管末端，常不完整，有無不定;③壺腹括約肌，此肌收縮可使膽汁經(jīng)壺腹逆入胰腺管內(nèi)。以上這些括約肌有豐富的膽堿能、腎上腺能和肽能神經(jīng)纖維，并與膽道、上消化道的神經(jīng)纖維網(wǎng)絡連接［10］。有時在胰上部可見一小管走行于胰管上方，開口于十二指腸小乳頭，稱副胰管。

2 CPDJ的調(diào)解機制

黃志強院士［10］將膽胰結(jié)合部喻為膽道流域與胰管流域結(jié)合的“樞紐工程”，一個無法代替的奇妙結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)著結(jié)構(gòu)－體液調(diào)控－神經(jīng)網(wǎng)絡高度協(xié)調(diào)的“系統(tǒng)工程”。SO在功能上高度協(xié)同、精確調(diào)控膽汁、胰液的流量并防止十二指腸液返流。括約肌纖維獨立于十二指腸肌，具有周期性的收縮，在進餐和膽囊收縮素作用下松弛，基礎壓和收縮壓降低，使大量的膽汁流進十二指腸以助消化。發(fā)生學上，SO獨立于十二指腸肌，通過三腔微灌注測壓系統(tǒng)顯示人類的SO在保持微弱的基礎張力上有明顯的時相高壓收縮波，有如心臟的收縮期和舒張期［10］。SO段膽管在舒張期時膽汁充盈而在收縮期時排出膽汁。當在餐后或?qū)⒅竟嗳胧改c后，SO張力下降，此過程受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，膽堿能神經(jīng)沖動引起SO興奮，而腎上腺素能神經(jīng)刺激則引起抑制反應。膽囊收縮素(CCK)降低SO的基礎張力和收縮波。SO功能異?？梢员憩F(xiàn)為膽型和胰型，膽型多表現(xiàn)為膽絞痛，成為“膽囊切除術(shù)后綜合征”的重要內(nèi)容;胰型則常見為慢性復發(fā)性胰腺炎。除伴有SO的明顯病變或炎癥、纖維化、狹窄之外，原發(fā)性的SO功能異常的原因尚不清楚.”

3 SO功能異常的測定及其意義

檢查SO功能異常的最靈敏的方法是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)微灌注測壓法，該法經(jīng)過十二指腸鏡的器械通道放入1根三通道的微型測壓管(外徑1.7 mm)，從尖端至10 mm處有3個側(cè)孔，每個側(cè)孔相隔2 mm，此三通道可分別記錄0.5 cm括約肌段(膽管或胰管)內(nèi)的壓力，導管連接于微灌注測壓傳感器系統(tǒng)，灌液使用去離子化、無氣泡的水，灌注速度0.10～0.25 ml/min。此檢查可能誘發(fā)急性胰腺炎(發(fā)生率約8%)，若有胰腺炎發(fā)作病史或用高流量灌注者則可能更高。由于是有創(chuàng)檢查且操作復雜，難在臨床上廣泛使用。最近，有的學者創(chuàng)用了一種SO黏膜接觸式電極，可獲得更多反映SO運動功能的精確信息［11］，雖然并不能完全替代SO測壓，但對評估SO功能具有重要實用價值。另外，尚有用針形或環(huán)形電極測定括約肌段的肌電活動圖，結(jié)果能與測壓法相吻合，但仍然是通過ERCP檢查，結(jié)果亦需要進一步標準化［12］。伴有基礎壓力升高的SO狹窄施行括約肌切開術(shù)有70%的病人收到良好效果，而無基礎壓升高的功能紊亂者則無長遠效果;復發(fā)性胰腺炎伴胰管括約肌狹窄者需要切開乳頭括約肌和膽胰管間隔［13，14］。未經(jīng)治療的慢性復發(fā)性胰腺炎進行膽－胰管雙管測壓時，70%的病人膽管、胰管的壓力是平行的，因此，約2/3的SO功能異常病人膽管括約肌高壓伴胰管括約肌高壓;27%～58%的原發(fā)性胰腺炎病人有胰管括約肌功能異常，單純的膽管括約肌切開術(shù)不能解除胰腺疼痛。但是內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)在方法上尚未成熟，術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率高(25%)［15］。

4 CPDJ的疾病

有功能性和器質(zhì)性，即括約肌的功能異常和括約肌的狹窄、梗阻。

4.1 膽胰管合流異常(anomalous pancreaticobiliary junction，APBJ)

多數(shù)膽胰管合流異常源于胰管與膽管在十二指腸壁外匯合和共同通道過長，導致SO不能包繞膽管和胰管末端而喪失其對膽汁、胰液排放的調(diào)控閥門作用。此外，膽管和(或)胰管括約肌先天性缺失或薄弱亦可導致膽胰管的合流異常，因而通過ERCP和MRCP顯示膽胰管的匯合部位和測量共同通道的長度較易做出膽胰管合流異常的診斷。一般認為，成人膽胰管共同通道長度＞15 mm，兒童＞5 mm，即可診斷為膽胰管合流異常［8］。但單純依據(jù)共同通道的長度難以準確判斷膽胰管末端括約肌功能狀態(tài)和膽胰液合流情況而易造成誤診或漏診，尚須尋找膽汁中胰酶含量增高、胰泌素刺激下動態(tài)MRCP顯示肝外膽管增粗、副乳頭胰管造影時肝外膽管異常顯影等膽胰液返流的直接證據(jù)。業(yè)已證明膽胰管合流異常與先天性膽管囊腫、膽道結(jié)石、膽道腫瘤、非結(jié)石性膽囊炎及膽源性胰腺炎等膽胰疾病關系密切［16］。因此，針對明確診斷的膽胰管合流異常，積極手術(shù)干預以預防和治療并發(fā)癥已成為專家的共識。合并肝外膽管擴張的膽胰管合流異常，確定性手術(shù)包括切除擴張膽管和膽腸吻合術(shù)，使膽胰液分流以預防膽管癌變。對于無肝外膽管擴張的膽胰管合流異常，因胰液的反復刺激，膽囊癌變發(fā)生率較高，多數(shù)專家建議實施預防性膽囊切除術(shù)。

4.2 SO功能障礙

SO功能障礙包括縮窄、松弛和痙攣3種病理類型。①SO縮窄的常見原因是繼發(fā)性膽管結(jié)石對括約肌的機械性損傷、炎癥、纖維化的后果。依據(jù)膽源性腹痛、肝功能異常、膽道擴張和膽道造影劑排空延遲等異常影像學征象，SO縮窄一般較易診斷，治療可根據(jù)狹窄段的長度選擇內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)或膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。②SO松弛的常見原因除原發(fā)性膽管結(jié)石外，主要源于內(nèi)鏡或開腹SO切開術(shù)的后果。依據(jù)反復發(fā)作的反流性膽管炎、膽管造影、內(nèi)鏡檢查等并不難診斷，治療采用膽管橫斷和膽管空場Roux-Y吻合術(shù)可以取得確切的療效。值得高度重視的是，SO切開術(shù)可造成一系列嚴重不良后果，包括反流性膽管炎、膽管結(jié)石和膽管癌變等。受損的SO功能卻不能得到重建，膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)后膽腸返流率仍在20%以上。③SO痙攣的常見的原因為膽囊切除術(shù)后的病人，發(fā)作性SO高動力狀態(tài)導致暫時性膽汁、胰液排出受阻，因缺乏特異性的癥狀和影像學改變，極易造成誤診誤治。內(nèi)鏡下SO測壓被公認為診斷SO痙攣的金標準［12］。SO痙攣的治療包括藥物治療和內(nèi)鏡治療，但內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的療效有限，且本身會破壞SO的正常解剖結(jié)構(gòu)，引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥和不良遠期后果。因此，對SO痙攣病例選擇SO切開術(shù)應十分慎重。目前，對SO痙攣的治療應以藥物解痙為主，但尚缺乏具有特異性、無不良反應的長效藥物。

4.3 壺腹部腫瘤

壺腹部腫瘤包括惡性腫瘤與少見的良性腫瘤，主要來源于膽總管壺腹部和十二指腸乳頭部黏膜，臨床表現(xiàn)主要為慢性膽道梗阻癥狀，特點為漸進性無痛性黃疸，B超、CT檢查可見肝內(nèi)外膽管擴張，部分病例可見膽總管末端占位性病變，MRCP檢查可見肝內(nèi)外膽管呈軟藤樣慢性擴張，膽囊脹大，總膽管末端中斷。十二指腸鏡下可見局部腫物，良性者表面光滑，惡性表面黏膜粗糙、菜花樣、質(zhì)脆、操作易出血。秦鳴放等［17］2001～2006年通過十二指腸鏡診斷和治療CPDJ占位性病變593例，其中ERCP成功561例，成功率94.6%，338例十二指腸鏡插管成功后行括約肌切開術(shù)，占60.2%;電針開窗后插管成功223例，占39.8%，全部病例均行內(nèi)鏡活檢術(shù)，陽性497例，陽性率88.6%。診斷十二指腸乳頭良性腺瘤的病人可選擇開腹局部切除術(shù)或內(nèi)鏡下乳頭腺瘤局部切除術(shù)。壺腹部腫瘤可能是最小的致命性腫瘤之一，但所有的壺腹部腫瘤均應考慮切除。目前，切除后的5年存活率只有51%，總體治療效果并不滿意［18］。胰十二腸切除是外科常做的手術(shù)，但它不涉及CPDJ的功能與重建，因而不包括在CPDJ外科之列。

4.4 CPDJ損傷

CPDJ損傷常發(fā)生于ERCP膽管結(jié)石取出、球囊擴張、膽道鏡取石、硬質(zhì)器械膽管探查(Bakes金屬膽道擴張器)、十二指腸憩室切除、慢性十二指腸潰瘍合并出血時胃及潰瘍切除、交通事故時的方向盤損傷或撞擊傷等。CPDJ位于腹膜后，若能及時發(fā)現(xiàn)損傷并加以修復，引流后腹膜腔，一般可得到較好的效果。嚴重的情況是未能及時診斷或在觀察治療下延誤了手術(shù)時機，以致發(fā)生廣泛的腹膜后感染和組織壞死，在這種情況下，病死率很高。

總之，CPDJ是人體內(nèi)精細的結(jié)構(gòu)，受解剖學構(gòu)型、括約肌功能、內(nèi)分泌調(diào)控、神經(jīng)支配的共同的、和諧的調(diào)節(jié)。CPDJ疾病可表現(xiàn)為括約肌功能異常和括約肌的狹窄、梗阻。當前，最常用的處理方法是內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)或球囊擴張術(shù)。內(nèi)鏡下SO切開術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)勢基本上取代了開腹經(jīng)十二指腸SO切開術(shù)。在認為SO微不足道，可有可無，可隨意切開或廢棄的錯誤觀念誘導下，內(nèi)鏡下SO切開術(shù)的手術(shù)適應證隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及呈不斷擴大的趨勢。值得高度重視的是，SO切開術(shù)可造成一系列嚴重不良后果，包括反流性膽管炎、膽管結(jié)石和膽管癌變等。當前，應重新審視和評價膽囊切除術(shù)和SO切開術(shù)等治療方法的臨床價值，并在其適應證的選擇上達成多學科專家共識，減少因不必要的膽囊切除術(shù)引起的SO功能障礙，杜絕濫用SO切開術(shù)及粗暴膽管探查術(shù)等造成的醫(yī)源性CPDJ損傷和功能障礙。CPDJ手術(shù)一向是普通外科中的“尖端”外科手術(shù)，但隨著內(nèi)鏡外科和機器人外科的介入，情況已有根本性轉(zhuǎn)變。未來，隨著對CPDJ復雜的生理調(diào)控機制和SO動力學研究的進展，對CPDJ發(fā)病機制認識的深化，以及對CPDJ疾病治療理念和方法的創(chuàng)新，CPDJ外科必將取得突破性的發(fā)展。

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