低比重羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰－硬聯(lián)合麻醉在高齡髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用

唐彥明，楊曉春，吳嘉賓，陳 菲

（重慶市急救中心麻醉科 400014）

高齡髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者往往身體器官系統(tǒng)功能儲(chǔ)備下降，合并多種疾病，因此麻醉選擇既要考慮術(shù)中麻醉效果，又要有利于患者早日恢復(fù)。本研究于2009～2012在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，采用小劑量、低比重羅哌卡因、舒芬太尼混合液，行腰－硬聯(lián)合麻醉（CSEA），取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者42例，男16例，女26例，年齡80～97歲，美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)。所有患者均無(wú)活動(dòng)性心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛、心力衰竭失代償、嚴(yán)重瓣膜病或顯著心律失常），合并陳舊性心肌梗死2例，冠心病10例，高血壓18例，糖尿病7例，慢支炎、肺氣腫9例、帕金森病2例，術(shù)前均進(jìn)行內(nèi)科治療，基本控制合并疾病，糾正貧血，無(wú)凝血異常；均能合作交流；無(wú)腰－硬聯(lián)合麻醉禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 42例患者入室前均未用術(shù)前藥，入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸（RR），心電圖（ECG），氧飽和度（SpO2），面罩給氧（3L／min）。用18G外周靜脈留置針在健側(cè)上肢開(kāi)通靜脈，麻醉前輸入平衡液6～8mL／kg?；颊呷⌒g(shù)側(cè)上臥位。采用腰－硬聯(lián)合穿刺包選擇行L2～3間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，側(cè)孔對(duì)向患端置入腰麻針，回抽見(jiàn)腦脊液后，以0.2 mL／s速度注入已配好腰麻醉液。然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm備用。手術(shù)床在整個(gè)麻醉及手術(shù)期間保持水平位，患者保持術(shù)側(cè)在上體位至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 藥物 所有患者均采用輕比重配方：0.33%羅哌卡因（1%羅哌卡因1mL＋舒芬太尼5μg，用注射用水稀釋后總藥量為3mL），局麻液23℃時(shí)比重為1.001～1.002。鹽酸羅哌卡因由瑞典阿斯特拉公司生產(chǎn)。參考患者身體狀況和身高給予1.0～1.2mL。腰麻作用消退時(shí)，硬膜外給予0.5%羅哌卡因3～4mL。若脊柱麻醉鎮(zhèn)痛完善，一般不使用靜脈鎮(zhèn)痛藥。

表1 腰麻前、后MAP、HR、RR比較（）

表1 腰麻前、后MAP、HR、RR比較（）

麻醉后指標(biāo) 麻醉前.7±9.6 98.3±10.6 HR（次／分） 73.7±12.4 75.4±9.9 72.5±8.9 76.6±11.8 72.4±10.7 73.8±9.5 RR（次／分） 16.8±1.5 17.1±1.7 16.4±1.8 16.6±1.4 16.5±1.3 16.7±1.5 SpO2（5min 10min 20min 30min 40min MAP（mm Hg） 101.3±13.4 98.7±10.5 97.6±11.4 98.5±12.8 99 ，%）94.7±1.9 100 100 100 100 100

1.2.3 輸液管理 術(shù)中按基礎(chǔ)生理需要量＋禁食缺失量＋第三間隙損失量及術(shù)中額外丟失量維持輸液。根據(jù)失血量必要時(shí)輸紅細(xì)胞。麻醉中若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的30%，靜注麻黃堿10mg。

1.2.4 觀察指標(biāo) 用針刺法測(cè)定患側(cè)感覺(jué)，給藥后5min內(nèi)每30秒測(cè)定1次，以后2～3min測(cè)定1次至手術(shù)開(kāi)始。采用改良Bromage評(píng)分法測(cè)定運(yùn)動(dòng)阻滯（0分：膝關(guān)節(jié)和腳完全屈曲；1分：腳部不能伸直，但可彎曲膝關(guān)節(jié)，提起踝部；2分：不能彎曲膝關(guān)節(jié)，但可屈曲踝部；3分：不能移動(dòng)腿部和踝部）。觀察阻滯起效時(shí)間，最高痛覺(jué)阻滯平面（給藥后完全無(wú)痛平面上界）、麻醉持續(xù)時(shí)間（從給局麻藥至術(shù)中傷口疼痛時(shí)間）、記錄蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后5、10、20、30、40min血壓，HR，RR，SpO2變化及低血壓（SBP下降大于或等于基礎(chǔ)30%或SBP＜90mm Hg）及惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，根據(jù)情況分別采用方差分析、t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

42例腰－硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌松效果滿意。術(shù)中未使用靜脈鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)側(cè)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（2.2±1.3）min，最高平面T11（T10～T12），麻醉持續(xù)時(shí)間（78.2±19.3）min。腰麻后各時(shí)點(diǎn)血壓、HR、RR與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。腰麻后，手術(shù)側(cè)與健側(cè)VAS、改良Bromage評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)側(cè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯明顯優(yōu)于健側(cè)，健側(cè)未阻滯。見(jiàn)表2。麻醉期間面罩吸氧下（2～3L／min）SpO2均為100%。未發(fā)生低血壓，無(wú)1例使用麻黃素，無(wú)惡心嘔吐等情況。

表2 患側(cè)、健側(cè)VAS、改良Bromage評(píng)分（分）

3 討 論

老年人全身生理功能和儲(chǔ)備下降，往往合并多器官慢性疾病和自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致心血管調(diào)節(jié)和應(yīng)激反應(yīng)能力差；老年人還有一些特殊的疾病，如阿爾茨海默病、抑郁癥、耳聾和卒中影響麻醉中的平面測(cè)試和配合［1］；對(duì)全身應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受差，術(shù)后鎮(zhèn)痛往往需要嘗試多模式鎮(zhèn)痛，最好結(jié)合位點(diǎn)專一鎮(zhèn)痛［1］。因此在術(shù)前制定麻醉計(jì)劃時(shí)，必須考慮到影響麻醉管理和術(shù)后恢復(fù)的許多因素。

腰－硬聯(lián)合麻醉既有腰麻用藥量小、起效快、鎮(zhèn)痛效果確切的優(yōu)點(diǎn)，又有硬膜外麻醉可術(shù)中追加局麻藥、術(shù)后可保留硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是髖關(guān)節(jié)手術(shù)理想麻醉方式［2～3］。但常規(guī)腰麻劑量往往在老年患者麻醉平面過(guò)高，加之心血管和交感功能不足，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓、心率減慢，甚至心搏驟停。因此，麻醉選擇一方面希望對(duì)生理功能干擾小，安全范圍較大，最小的麻醉劑量，另外一方面又要考慮足夠的麻醉深度和麻醉時(shí)間來(lái)完成手術(shù)。

本研究通過(guò)以下幾方面優(yōu)化高齡患者麻醉方案。（1）小劑量羅哌卡因：相對(duì)于羅哌卡因腰麻推薦劑量（10～15mg）［4］，而本研究針對(duì)老年患者腰麻醉液擴(kuò)散增強(qiáng)的特點(diǎn)，采用了小劑量（平均用量3.56mg），有效控制了麻醉平面，對(duì)血壓影響小。與此同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯程度低，Bromage評(píng)分均處于較低水平，但并未因此影響手術(shù)操作。（2）復(fù)合蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼鎮(zhèn)痛：國(guó)內(nèi)學(xué)者亦采用相近的腰麻醉劑量，但單用羅哌卡因，出現(xiàn)部分鎮(zhèn)痛不全［5］。而本研究在減低羅哌卡因用量同時(shí)，在腰麻醉液中加入了舒芬太尼，既保證充分鎮(zhèn)痛，又維持了適當(dāng)?shù)募∪鈴埩?，患者可早期進(jìn)行健側(cè)下肢活動(dòng)，有利于預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。（3）輕比重單側(cè)腰麻：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，麻醉穿刺體位與手術(shù)體位相一致。輕比重局部麻醉液集中在患側(cè)脊神經(jīng)根，其鎮(zhèn)痛完善，維持時(shí)間長(zhǎng)。而健側(cè)分布很少，無(wú)明顯感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者［7］將羅哌卡因和舒芬太尼復(fù)合用于腰麻，但所需劑量更大（羅哌卡因最低有效劑量為4.25mg），復(fù)習(xí)其文獻(xiàn)，估計(jì)一方面是患者歲數(shù)更年青，更主要的是其樣本手術(shù)種類多樣，無(wú)法都采用單側(cè)腰麻。（4）本研究所用局麻藥配方對(duì)高齡循環(huán)影響很小，能夠滿足60～90min手術(shù)。如手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，可硬膜外給少許低濃度羅哌卡因完成手術(shù)。

綜上所述，小劑量、輕比重羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者腰－硬聯(lián)合麻醉阻滯效果確切，對(duì)心血管影響小，特別適用于是高齡單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

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