連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過治療高齡ARDS伴高鈉血癥的療效觀察＊

林 鑫，袁 靜，何 珊，陳 磊，查 艷

（貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴陽 550002）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。高齡患者由于機體器官功能下降，更易發(fā)生，同時因渴覺中樞不敏感、呼吸機輔助呼吸、腎功能下降、利尿劑使用等，高鈉血癥是高齡ARDS患者常見的電解質(zhì)紊亂，也是臨床醫(yī)生面臨的一個難題；高鈉血癥的預(yù)后差，病死率可達42%～75%［1］。目前缺乏有效的治療手段，連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、精確控制容量平衡、緩慢持續(xù)清除毒素、清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫功能等多項優(yōu)勢，理論上講更加有利于ARDS合并高鈉血癥的治療。本研究應(yīng)用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（continuous veno－venous hemofiltration，CVVH）治療本類患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2011年8月本院各重癥監(jiān)護病房收治老年ARDS伴高鈉血癥患者18例，其中男12例，女6例；年齡80～94歲。納入標準：（1）符合1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準［2］；（2）24h內(nèi)兩次或多次復(fù)查，血鈉均大于或等于150mmol／L；（3）年齡大于80歲。CBP治療上機前留取血生化標本及血氣分析，記錄給氧濃度，評估慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分等。以8h為一治療階段取血標本及再次評估。

1.2 方法 給予ARDS相關(guān)基礎(chǔ)治療：積極治療原發(fā)病，及時使用有效抗菌藥物，處理外傷，迅速糾正休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等；呼吸支持治療，機械通氣；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；營養(yǎng)支持；其他對癥治療：限制各種形式鈉鹽攝入，輸入等滲糖水，控制利尿劑使用等。在此基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化：采用CVVH，置換液使用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，置換液適當(dāng)降低葡萄糖濃度，調(diào)整置換液鈉離子濃度，保持鈉離子濃度為較血鈉濃度低10～15mmol／L梯度，置換液3000mL／h，低分子肝素或4%枸櫞酸抗凝，使用金寶Prisma Flex及旭化成ACH－10床旁機，每例患者接受CVVH總次數(shù)為2～5次，觀察終點為血鈉小于或等于145mmol／L。觀察治療前后腎功能 、血漿滲透壓、氧合指數(shù)和APACHEⅡ等的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用配對樣本t檢驗，比較前行方差齊性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 治療前后各觀察指標的變化（，n＝18）

表1 治療前后各觀察指標的變化（，n＝18）

組別 BUN（mmol／L）Cys C APACHEⅡ1±7.4 16.4±6.5 20.8±9.4治療后 26.75±12.52350.61±146.71385.96±133.562.7±1.04 294.4±15.140.7±9.8 178.4±40.439.4±6.2 19.3±5.7 14.5±8.8 t 2.235 1.287 3.685 1.964 4.904 2.313 －2.459 －5.285 －2.576 5.143 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01評分治療前 33.26±19.53439.74±207.97581.69±223.733.74±1.49318.5±20.249.5±12.4157.4±34.235.Cr（μmol／L）尿酸（mmol／L） （mmol／L）滲透壓（mmol／L）CRP（mmol／L） PaO2／FiO2 PaCO2（mm Hg）HCO3－（mmol／L）

2 結(jié) 果

治療后血小分子物質(zhì)（尿素氮、肌酐、尿酸）及半胱氨酸蛋白酶抑制劑C較治療前下降，血鈉正常后血漿滲透壓下降（P＜0.01）；氧合指數(shù)改善，HCO3－上升，代謝性酸中毒減輕，APACHEⅡ評分下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討 論

ARDS是急性肺損傷（ALS）進一步發(fā)展的階段，為各種原因使肺實質(zhì)形成廣泛性損傷導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭。據(jù)研究報道，美國ARDS發(fā)病率約20萬人／年，其總病死率高達40%［3］。機械通氣是治療ARDS的重要手段，目前常采用低潮氣量（6mL／kg）的機械通氣模式，允許存在高碳酸血癥及低氧血癥，并已有多項研究表明可能更加有利于ARDS患者的恢復(fù)。但ARDS及機械通氣導(dǎo)致的血流動力學(xué)及神經(jīng)體液系統(tǒng)的改變會導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)及趨化因子（如TNF－α、IL－1、IL－6、IL－8等）的釋放，ALI／ARDS是全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙綜合征（MODS）的單個器官表現(xiàn)或中間過程［4－5］。由于機體在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下常出現(xiàn)神經(jīng)－內(nèi)分泌代謝紊亂，影響交感神經(jīng)、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、抗利尿激素（ADH）的釋放及心房利鈉肽（ANP）的產(chǎn)生［6－7］，外周血中應(yīng)激激素水平異常升高可破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生。

老年ARDS患者更容易出現(xiàn)高鈉血癥，主要是水丟失過多及攝入不足，可能的原因有［6，8－10］：（1）老年人體脂濃度較普通人增加5%～10%，與年輕人相比，老年人血漿容量相對體質(zhì)量和體表面積減少約21%。因此老年人的滲透壓比年輕人更易變化，所以輕度脫水可引起老年人顯著的血鈉濃度改變。（2）嚴重感染所致的高熱、ARDS或MODS應(yīng)激及輔助呼吸應(yīng)用可造成失水過多；糾正酸中毒時輸入碳酸氫鈉、補液不當(dāng)?shù)瓤稍斐筛哜c。（3）由于老年人對口渴的敏感度及喝水反射隨其年齡增加而減低，使其在體液丟失時補充丟失體液最關(guān)鍵的代償機制大打折扣。（4）年齡相關(guān)的腎臟改變包括腎實質(zhì)喪失GFR下降、進行性腎小球硬化、腎小管病變、間質(zhì)纖維化和入球－出球小動脈的分流形成老年人腎臟對AVP的反應(yīng)缺陷，使腎臟的儲水能力下降，更易出現(xiàn)不當(dāng)?shù)捏w液丟失，結(jié)果導(dǎo)致與臨床一致的高滲透壓。（5）伴發(fā)疾病的影響，如糖尿病高滲、心功能不全大量應(yīng)用利尿劑等。

CBP穩(wěn)定持續(xù)的超濾能提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡也容易達到，直接清除致病性炎癥介質(zhì)且使肺血管外液體減少，減輕肺間質(zhì)水腫，從而明顯改善肺氧合。同時，有利于改善通氣功能和控制肺部感染，改善微循環(huán)和實質(zhì)細胞攝氧能力，提高組織氧的利用，降低患者對機械通氣的需求。一方面，連續(xù)性血液凈化療法置換液中含碳酸氫鹽，可使CO2產(chǎn)生減少，有助于減輕高碳酸血癥，從本實驗中可以看到，治療后HCO3－上升，代謝性酸中毒減輕；另一方面，CVVH的低溫可使ARDS患者減少氧耗，氣體交換減少，從而使CO2產(chǎn)生減少，以避免因換氣裝置導(dǎo)致的肺損傷。應(yīng)用CVVH治療ARDS結(jié)果顯示，治療后氧合指數(shù)較治療前上升，CVVH確實可以迅速、有效地改善患者氧合功能［9］。因此，目前研究也主要集中在以CVVH為主的治療模式［10］。CVVH有強大的對流作用，可有效地清除大量中、大分子物質(zhì)，包括IL－1、IL－6、CRP等細胞因子，避免炎癥介質(zhì)的級聯(lián)效應(yīng)，改善免疫細胞功能及炎癥介導(dǎo)的白細胞失活或免疫麻痹，從而減輕器官功能損傷［11］。有利于減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，對阻止 MODS的發(fā)生發(fā)展起著至關(guān)重要的作用［12］。從實驗可以看到治療后作為評估MODS有效指標的APACHEⅡ評分明顯改善，ARDS作為MODS的一個器官損傷方面，在MODS總體有所改善后，ARDS也有所糾正，一方面源于以上提到的CVVH對ARDS的有效治療作用，另一方面源于MODS總體情況改善后機體自穩(wěn)對呼吸功能的調(diào)節(jié)［13－14］。而CRP在實驗中無統(tǒng)計學(xué)差異考慮與實驗觀察點設(shè)置有關(guān)。隨著對ARDS發(fā)生進展機制及CVVH的作用機制的研究，相信CVVH治療ARDS將具有更廣闊的應(yīng)用前景。

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