結(jié)核病管理模式的實施方法研究

周林 薛曉 王芳 劉二勇 成詩明 王黎霞 萬利亞

結(jié)核病是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染病。據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年的結(jié)核病控制報告［1］顯示，2009年全球新發(fā)結(jié)核病患者940萬例，全球共有結(jié)核病患者1400萬例，2009年170萬例死于結(jié)核病。結(jié)核病患者的管理是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略中的一項重要內(nèi)容，結(jié)核病患者治療成功的關(guān)鍵在于合理的化療方案及有效的治療管理，及改善患者的治療依從性，最終達到控制結(jié)核病的目的。自從抗結(jié)核藥物問世后，結(jié)核病的治療進入了一個嶄新的化療時代，結(jié)核病患者的管理成為獲得化療成功的關(guān)鍵。筆者旨在對不同國家的結(jié)核病控制管理策略進行分析，為我國的結(jié)核病控制管理政策的制訂提供參考。

資料和方法

一、納入與排除標準

納入標準：（1）明確提及結(jié)核病患者管理策略的文獻。（2）研究類型包括綜述、觀察性研究、實驗性研究、政策性文件。排除標準：信息不完整或不清晰。

二、檢索資源

中文數(shù)據(jù)庫：CHKD中國醫(yī)院知識倉庫（http：／／www.chkd.cnki.net／）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)（http：／／www.wanfangdata.com.cn／）。

外文數(shù)據(jù)庫：PubMed（http：／／www.ncbi.nlm.nih.gov／pubmed／）。

衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)站：世界衛(wèi)生組織（http：／／www.who.int／en／），美 國 疾 病 預 防 控 制 中 心 （http：／／www.cdc.gov／），中華人民共和國衛(wèi)生部（http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／／business／htmlfiles／wsb／index.htm），中國疾病預防控制中心（http：／／www.chinacdc.cn／）。

其他資源：搜索引擎 Google Scholar（http：／／scholar.google.com／）。

三、檢索策略

年份限定在2001—2010年，語言類型：中文、英文。中文檢索詞包括結(jié)核病、控制、管理、策略。英文檢索詞包括tuberculosis、management、control、strategy、policy等。用and或or連接各個檢索詞，結(jié)合各庫的特點和要求分別制定相應的檢索式。

四、文章篩選

共檢索384條記錄，按照文章的納入與排除標準進行篩選，最終納入25篇文獻。其中結(jié)核病立法相關(guān)文獻3篇，涉及6個制定了結(jié)核病防治相關(guān)法規(guī)的國家，直接面視下的督導化療（DOT）相關(guān)文獻14篇，公立機構(gòu)－私立機構(gòu)合作策略（public-private mix，PPM）相關(guān)文獻8篇（表1）。從結(jié)核病防治立法、DOT、PPM 3個方面對不同國家結(jié)核病患者的管理模式進行分析。

結(jié) 果

一、結(jié)核病防治立法

結(jié)核病作為威脅各國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一，為有效解決結(jié)核病防治問題，對結(jié)核病防治進行專門立法，明確政府責任、結(jié)核病患者權(quán)利、義務、主要防治措施等，以國家強制力保障結(jié)核病防治的有力開展。3篇結(jié)核病立法相關(guān)文獻共涉及6個制定了結(jié)核病防治相關(guān)法規(guī)的國家。

表1 檢索文獻描述

1.中國：1989年頒布的《傳染病防治法》將結(jié)核病列入法定傳染病進行管理，1991年衛(wèi)生部發(fā)布《結(jié)核病防治管理辦法》，該管理辦法中明確規(guī)定對結(jié)核病患者實施歸口管理。2004年重新修訂的《傳染病防治法》正式將肺結(jié)核與艾滋病、血吸蟲病、病毒性肝炎等列為乙類傳染病管理。中國目前結(jié)核病防治主要依據(jù)《傳染病防治法》［2］。

2.俄羅斯：俄羅斯于2003年頒布了《俄羅斯防止結(jié)核病擴散法》。該法律的突出特點是規(guī)定了結(jié)核病患者和因結(jié)核病被觀察者的權(quán)利和義務，該法確定結(jié)核病患者或被觀察者享有受醫(yī)務工作者尊重和人文關(guān)懷的權(quán)利，社會對該人群有援助的義務；在結(jié)核病患者因病離崗（解職）期間，按照俄羅斯聯(lián)邦法律發(fā)給其社會保險補助金等，法律規(guī)定對于不服從治療的患者采取拘禁措施，警察和醫(yī)生均有權(quán)利執(zhí)行對患者的拘禁［2－3］。

3.日本：日本于1951年制定了《結(jié)核病控制法》。該法律自實施后經(jīng)過多次修訂。該法律明確規(guī)定了結(jié)核病防治是政府和醫(yī)療機構(gòu)的責任以及在不同情況下政府對結(jié)核病費用的負擔比例，如1961年修訂的《結(jié)核病控制法》將政府承擔傳染性結(jié)核病患者的治療費用比例由50%提高到100%。該法律還明確規(guī)定首診醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者后必須向公共衛(wèi)生中心報告；規(guī)定了對結(jié)核病患者實施的強制性管理措施；明確保護感染者和患者的人權(quán)，確定非歧視性原則和保護原則等。隨著日本結(jié)核病疫情的下降，2007年，《結(jié)核病控制法》納入到《傳染病防治法》中［2，4］。

二、直接面視下的督導化療

DOT是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）五要素之一，被WHO推薦為最好的患者管理方式，對患者實施DOT一方面能提高患者的依從性，另一方面能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理治療過程中的不良反應［5］。到2005年全球有187個國家和地區(qū)采用DOTS管理患者［6］，1995—2011年，全球5500萬例結(jié)核病患者接受 DOTS管理［7］。

中國對結(jié)核病患者的管理采取以不住院治療為主的方式，對結(jié)核病患者的管理包括全程督導管理、強化期督導管理、全程管理、自服藥4種方式。1992年，世行貸款中國結(jié)核病控制項目（世行項目）開始在13個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）實施，推行 WHO推薦的醫(yī)務人員面視下的短程督導化療方式。梅月志［8］報道，實施世行項目10年，在采取DOT后，初治涂陽患者治愈率由93.8%升至96.8%，復治涂陽肺結(jié)核患者治愈率由81.8%升至91.1%。紐約的研究經(jīng)驗證明，DOT使耐藥結(jié)核病的發(fā)病率下降93%［9］。在西班牙，對那些可能對治療不依從的人群如吸毒、流浪、移民、無家可歸的人群推薦采用DOT，研究結(jié)果顯示采用DOT患者75.2%完成治療，自服藥患者僅26.7%完成治療，證明與自服藥相比，DOT能明顯提高患者的依從性（P＜0.001）［10］。

WHO推行的是醫(yī)務人員直接面視下的短程化療，然而在一些衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，醫(yī)務人員DOT的實施受到了限制。許多國家的經(jīng)驗證明通過開展家庭督導、社區(qū)督導都能取得很好的效果，家庭督導、社區(qū)督導即通過選擇患者的配偶或其他家庭成員作為督導員督導患者服藥。坦桑尼亞的研究顯示，選擇社區(qū)督導與醫(yī)務人員DOT對照，患者治療成功率分別是81%、72%（P＜0.001），涂陽肺結(jié)核患者治愈率分別是73%、72%（P＝0.62）［11］，社區(qū)督導能夠取得與醫(yī)務人員DOT相同的效果。尼泊爾的一篇文獻研究地區(qū)為山區(qū)，衛(wèi)生資源有限，交通不便，通過開展家庭督導和社區(qū)督導，結(jié)核病患者的治愈率均超過了85%的結(jié)核病控制目標［12］，家庭督導和社區(qū)督導被認為是一種非常適合山區(qū)的患者管理模式。

三、PPM策略

WHO調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)結(jié)核病高負擔國家中結(jié)核病首診場所在私人診所，然而多數(shù)患者在私人診所得不到規(guī)范化的督導治療而產(chǎn)生耐藥。因此WHO于2002年提出了PPM策略，即PPM-DOTS，并在肯尼亞、印度、越南等國家開始實施，該策略將私人診所納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃，使DOTS各方面的質(zhì)量都大大提高。至2009年全球有15個國家，實施了PPM-DOTS項目［13］。

PPM的合作形式多樣，不僅僅局限于公立機構(gòu)與私立機構(gòu)合作，經(jīng)過不同國家的探索其范圍已經(jīng)逐漸擴大，包括公立－公立機構(gòu)合作，公立－私立機構(gòu)合作，公立－非政府組織合作，私立－非政府組織合作。尼泊爾通過開展私人開業(yè)醫(yī)生－非政府組織－結(jié)核病防治機構(gòu)（NTP）三方合作的PPM，3年研究發(fā)現(xiàn)，治療成功率超過90%，患者丟失率低于1%，研究地區(qū)涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率從54／10萬上升至102／10萬，PPM 提高了患者報告率和患者治愈率［14］。在孟加拉國，全國有75%的人口都在農(nóng)村地區(qū)，接受最多的醫(yī)療服務都來自于村醫(yī)，然而村醫(yī)醫(yī)療水平有限，可能會造成疾病診斷延遲及藥物的不合理使用。基于此達米恩基金會在孟加拉國開展PPM，將村醫(yī)納入到國家的結(jié)核病防治規(guī)劃中，通過對村醫(yī)進行培訓，由村醫(yī)負責患者的轉(zhuǎn)診，負責患者的督導治療。PPM合作期間，患者的治療成功率達到了90%，依從性達到了98%［15］。另外2篇文獻來自于印度，最新監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，在PPM策略下，患者報告率提高了12%，治愈率超過了85%的目標。印度政府新修訂的《國家結(jié)核病防治規(guī)劃（RNTCP）》發(fā)布了相關(guān)的指南來指導政府組織與非政府組織、私立機構(gòu)的合作活動。截止到2007年12月，RNTCP已經(jīng)和2946個非政府組織及17695名私人開業(yè)醫(yī)生進行了合作［16］。在中國PPM的主要形式還是公立－公立合作，即醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)之間的合作（即“醫(yī)防合作”）。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學調(diào)查報告（簡稱“流調(diào)”）發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者的首診機構(gòu)以醫(yī)療機構(gòu)為主，首診單位為綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及私人診所和其他醫(yī)療單位就診的比例為93.1%，首診單位為結(jié)防機構(gòu)的僅占6.9%［17］。福建省開展的醫(yī)防合作的模式為機構(gòu)間建立協(xié)調(diào)小組，實施例會制度；專人負責收集醫(yī)院結(jié)核病信息；結(jié)防機構(gòu)培訓醫(yī)院的醫(yī)生，保證醫(yī)院藥品供應、定期督導，開展患者追蹤；機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診制度；建立和規(guī)范門診患者接診和轉(zhuǎn)診程序。福建省醫(yī)防合作模式也取得良好的效果，項目實施后，門診治療和住院治療的患者規(guī)則用藥率達到了90%，初治涂陽患者的治愈率達到了89.8%［18］。

討 論

一、立法保障我國的結(jié)核病控制工作

許多國家都有專門的立法來保障結(jié)核病控制工作，此外，在法律內(nèi)容上，明確政府與醫(yī)療機構(gòu)的責任，包括加大經(jīng)費投入，為患者減免醫(yī)療費用；明確患者的權(quán)利和義務，尤其對耐藥結(jié)核病患者，國外的法律對于那些不服從治療的患者都有明確規(guī)定采取強制性措施，同時切實保護患者的公民健康權(quán)，為患者的隱私保密，為患者提供醫(yī)療救助等。中國結(jié)核病的管理主要依據(jù)《傳染病防治法》，而作為目前三大傳染病的其他2種傳染病——艾滋病和血吸蟲病，國家出臺了《艾滋病防治條例》及《血吸蟲防治條例》，尚沒有針對結(jié)核病的專項法律法規(guī)，國家應盡快出臺結(jié)核病防治的專項法規(guī)，為我國的結(jié)核病控制工作提供強有力的法律保障。

二、因地制宜的選擇督導化療的方式管理結(jié)核病患者

醫(yī)務人員直接面視下的督導化療是DOTS策略五要素之一，是WHO向全世界推薦的結(jié)核病患者管理方式。DOT可以提高患者依從性，降低中斷治療率，防止耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。督導員可以由醫(yī)生、社區(qū)居民、家庭成員來擔任。在一些經(jīng)濟欠發(fā)達、人力資源有限的地區(qū)，與醫(yī)務人員督導相比，社區(qū)督導和家庭督導可以發(fā)揮重要的作用。社區(qū)督導和家庭督導一方面減少了患者到醫(yī)療機構(gòu)的交通費及食宿費等，另一方面社區(qū)人員生活在結(jié)核病患者身邊，患者更容易與其交流，減少了患者自身的恥辱感，提高了患者的依從性?？傊?，不論采取哪種督導方式，要確?；颊甙磿r服用每劑藥物，只有這樣才能達到治愈結(jié)核病患者的目標。

三、加強醫(yī)防合作

2000年中國全國流行病學抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者出現(xiàn)癥狀后多首選綜合醫(yī)療機構(gòu)就診，但非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率只有13%。嚴非等［19］在福建、河南、遼寧和新疆四?。ㄗ灾螀^(qū)）進行的調(diào)查顯示，70%～80%的結(jié)核病疑似患者沒有被轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)。結(jié)核病患者在非專業(yè)的機構(gòu)不能得到科學合理的治療，通常會造成延誤治療，甚至造成耐藥的產(chǎn)生，因此，通過開展醫(yī)防合作，加強患者的轉(zhuǎn)診、追蹤在控制結(jié)核病方面至關(guān)重要。目前中國開展醫(yī)防合作的主要方式，是通過建立領(lǐng)導協(xié)調(diào)機制，開展培訓，包括對醫(yī)生、結(jié)防人員的培訓，加強督導，建立報病獎勵制度等措施來實現(xiàn)的。總之，結(jié)核病的防治工作不僅僅是結(jié)防機構(gòu)一家的責任，而是多部門的責任，醫(yī)療機構(gòu)應與結(jié)防機構(gòu)齊心協(xié)力，共同開展好醫(yī)防合作，只有這樣才能達到傳染病的“高發(fā)現(xiàn)率，高治愈率”的目標［20－26］。

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