廣東省全球基金Mtb與HIV雙重感染防治工作效果評價

尹建軍 鐘球 周琳 李建偉 方蘭君 吳惠忠

全球有1／3的人被Mtb感染，其中HIV感染者結核病發(fā)病的概率較非HIV感染者高出21～34倍，而結核病是HIV感染者最主要的死亡因素之一。據(jù)測算，目前全球每年新發(fā)Mtb與HIV雙重感染（以下簡稱“雙重感染”）患者約110萬例，而中國作為結核病高負擔國家之一，每年新發(fā)雙重感染患者約1．8萬例［1］。可見，雙重感染已經(jīng)成為結核病防治和艾滋病防治領域共同面對的挑戰(zhàn)。廣東省是我國艾滋病、結核病疫情較高的省份，近期開展的“廣東省結核病患者艾滋病病毒感染現(xiàn)狀調(diào)查”結果進一步證實雙重感染疫情已經(jīng)成為廣東結核病和艾滋病防治工作的威脅［2］。2011年，“廣東省全球基金Mtb與HIV雙重感染防治項目”在廣東三水和臺山兩縣實施，為全面開展廣東省雙重感染防治工作進行了有益探討。

資料和方法

一、研究方法

（1）成立領導小組和技術小組，在結核病防治機構（簡稱“結防機構”）和艾滋病防治機構（簡稱“艾防機構”）間建立雙重感染防治協(xié)調(diào)機制，通過開展培訓、健康宣傳教育（簡稱“宣教”）和與非政府組織（NGO）開展合作等方法營造雙重感染防治的支持環(huán)境。（2）項目活動的數(shù)據(jù)從《中國全球基金結核病項目Mtb與HIV雙重感染領域工作報表》中收集。（3）通過組織統(tǒng)一培訓和定期開展項目督導來保障項目實施質(zhì)量，由省級項目督導組對原始記錄與報表的數(shù)據(jù)進行核對。

二、研究對象

對兩項目點2011年1月至2012年6月新登記的2326例結核病患者開展HIV檢測；對同期新發(fā)及隨訪的HIV感染者開展結核病篩查8769例次；對發(fā)現(xiàn)的雙重感染患者實施規(guī)范的抗結核和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（anti-retroviral therapy，ART）。

三、統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)的平行雙錄入和匯總分析。

結 果

一、結核病患者HIV檢測情況

項目實施以來，2個項目點共計登記結核病患者2326例，接受HIV抗體檢測總例數(shù)為2252例，HIV抗體檢測率達到了項目指標要求的90%。其中累計發(fā)現(xiàn)雙重感染患者12例，結核病患者中雙重感染患者的比率總體較低，不足1%（表1）。

二、HIV感染與AIDS患者中結核病的檢查和診斷情況

根據(jù)項目點艾防機構報表（表2）可見，自項目實施以來，HIV感染與AIDS患者累計接受結核病問卷篩查數(shù)僅1267例次，僅占應篩查例次數(shù)的14．4%（1267／8769），未能達到項目指標90%的要求。經(jīng)攝X線胸片和痰檢，共計發(fā)現(xiàn)結核病患者14例，雙重感染患者占接受結核病檢查總例數(shù)的6．7%（14／208）。

三、雙重感染患者開展治療情況

2個項目點累計發(fā)現(xiàn)雙重感染患者26例，除1例患者在診斷過程中丟失以外，其他雙重感染患者接受抗結核治療的比例達到96．2%（25／26），并全部接受了全程督導的治療管理模式（表3）。

四、項目督導中發(fā)現(xiàn)的主要問題

通過查閱和匯總項目督導報告、報表等資料，歸納總結出項目實施過程中存在的一些問題或不足，主要包括：結核病治療管理與艾滋病治療管理采用了2個暫時無法銜接互通的獨立系統(tǒng)進行記錄，不利于患者整體治療信息的及時交流和快速處理；其次，基層防治機構的感染控制工作仍然屬于薄弱環(huán)節(jié)，無論是行政管理、環(huán)境控制還是個人防護方面，均不同程度存在不足，妨礙了雙重感染防治工作的深入開展；最后，異煙肼及復方新諾明的預防性治療等信息均未體現(xiàn)在項目工作報表中，仍屬于監(jiān)測體系亟待填補的空白。

討 論

“全球基金Mtb與HIV雙重感染防治項目”促使廣東省首次較系統(tǒng)地在試點地區(qū)開展雙重感染防治工作。2008—2009年，廣東省曾經(jīng)開展了“廣東省結核病患者艾滋病病毒感染現(xiàn)況調(diào)查”，結果顯示，廣東省結核病患者HIV感染率總體處于較低水平（0．46%），但局部地區(qū)結核病患者HIV感染率偏高（1．28%）［2］。從1994年開始，世界衛(wèi)生組織就出臺了《在結核病患者中開展HIV監(jiān)測的指引》，并建議不同國家根據(jù)HIV感染疫情狀況建立相應的雙重感染監(jiān)測機制［3］。而我國已在2010年根據(jù)全國HIV感染與AIDS傳播的疫情特點，相繼制定了一些雙重感染防控措施并逐步推廣實施。因此，“全球基金Mtb與HIV雙重感染防治項目”的實施，在組織管理、技術細節(jié)和部門協(xié)調(diào)等方面均做出了有益探索。及時總結項目實施的成功經(jīng)驗和失敗的教訓，無疑將為雙重感染疫情防治奠定良好基礎，提供策略和技術上的寶貴參考。

表1 結核病患者HIV檢測情況

表2 HIV感染與AIDS患者中結核病的檢查和診斷情況

表3 雙重感染患者開展治療的情況

項目發(fā)現(xiàn)的雙重感染患者中，有46．2%（12／26）來自對結核病患者開展HIV感染與AIDS患者的監(jiān)測，有53．8%（14／26）來自對 HIV感染與 AIDS患者開展結核病篩查檢測，雙重感染患者的雙向發(fā)現(xiàn)機制發(fā)揮了良好的互補與合作效應。從項目實施過程看，項目在“在登記結核病患者中開展HIV檢測”的工作中保持了較高的檢測率，大部分雙重感染患者均可及時納入結核病控制項目并接受規(guī)范治療；但在“HIV感染者中發(fā)現(xiàn)結核病”的工作仍然不容樂觀，數(shù)據(jù)顯示大量HIV感染與AIDS患者未能接受結核病問卷篩查，成為雙重感染防治工作的不足。此外，國內(nèi)有研究認為，在我國目前艾滋病、結核病疫情狀況下，在HIV感染與AIDS患者中發(fā)現(xiàn)雙重感染患者的效率要高于在結核病中發(fā)現(xiàn)HIV感染與AIDS患者的效率［4］，這也說明進一步完善HIV感染與AIDS患者中的結核病發(fā)現(xiàn)工作必將對雙重感染疫情的防治發(fā)揮重要的促進作用。

有研究證實，雙重感染患者在其免疫力被嚴重破壞之前，結核病發(fā)病仍然以肺部繼發(fā)性肺結核為主，其特征與一般人群差異不明顯，隨著HIV感染與AIDS病情的進展，患者免疫力下降，其結核病的發(fā)病將呈現(xiàn)結核性胸膜炎、淋巴結結核等肺外結核多見的特點［5-6］。項目中發(fā)現(xiàn)的雙重感染患者以肺結核為主，未見淋巴結結核、結核性胸膜炎等記錄，這也在一定程度上反映出項目的實施明顯促進了雙重感染患者的早期發(fā)現(xiàn)。另需注意到：無癥狀結核病常見于雙重感染患者中［7］，項目實施過程中，僅對新診斷HIV感染與AIDS患者和定期隨訪HIV感染者進行癥狀問卷作為主要的結核病篩查手段，將不可避免地存在漏診和延誤診斷的可能；因此積極將X線胸片和一些新的結核病診斷技術引入HIV感染者篩查結核病的過程，將是非常有價值的嘗試。WHO推薦的“3I”防治策略，即：主動發(fā)現(xiàn)雙重感染患者（intensified case-finding）、異煙肼預防治療（isoniazid preventive therapy，IPT）、感染控制（infection control）等三大措施是做好雙重感染防治工作的技術保障［1］；其中主動發(fā)現(xiàn)雙重感染患者作為全球基金項目的首要目標得到了較為充分的落實，后兩者則明顯不足，需在以后的雙重感染防治工作中給予更進一步的重視和落實。

目前，全球基金雙重感染防治項目已經(jīng)收尾，實現(xiàn)相關的防治工作可持續(xù)發(fā)展是現(xiàn)階段工作首要目標。項目實施情況顯示，從組織領導、部門協(xié)調(diào)等多方面對雙重感染防治工作形成有力支持，是雙重感染防治工作順利開展的基礎；雙向篩查的均衡發(fā)展，是實現(xiàn)雙重感染患者的早發(fā)現(xiàn)、早治療，進而遏制雙重感染疫情播散的必要途徑?？傊?，努力實現(xiàn)結防機構與艾防機構的有機結合，積極克服諸如監(jiān)測體系不健全、感染控制薄弱等問題，使雙重感染防治工作有機地融入當?shù)亟Y核病、艾滋病防治規(guī)劃，實現(xiàn)雙向發(fā)現(xiàn)、共同管理，才能使雙重感染防治朝著系統(tǒng)化、規(guī)范化的方向發(fā)展。

［1］World Health Organization．Global tuberculosis control：WHO report 2011［R／OL］．Geneva：WHO，2011：61-68 ［2012-06-21］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2011／gtbr11＿full．pdf．

［2］鐘球，李建偉，周琳，等．廣東省結核病患者艾滋病病毒感染現(xiàn)況調(diào)查分析．中國防癆雜志，2011，33（7）：430-433．

［3］World Health Organization．Guidelines for HIV surveillance among tuberculosis patients［M／OL］．Geneva：World Health Organization，2004：3-4 ［2012-06-21］．http：／／whqlibdoc．who．int／hq／2004／WHO＿HTM＿TB＿2004．339．pdf．

［4］成詩明，周林，劉二勇，等．結核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染防治合作模式與效果．中國防癆雜志，2011，33（7）：416-421．

［5］Jaryal A，Raina R，Sarkar M，et al．Manifestations of tuberculosis in HIV／AIDS patients and its relationship with CD4 count．Lung India，2011，28（4）：263-266．

［6］Kall MM，Coyne KM，Garrett NJ，et al．Latent and subclinical tuberculosis in HIV infected patients：a cross-sectional study．BMC Infect Dis，2012，12：107．

［7］Zhang Y，Yu L，Tang ZR，et al．Diagnosis of pulmonary tuberculosis among asymptomatic HIV＋ patients in Guangxi，China．Chin Med J（Engl），2010，123（23）：3400-3405．