聯(lián)合應(yīng)用小劑量咪唑安定和異丙酚鎮(zhèn)靜麻醉對(duì)胃鏡檢查中并發(fā)癥的預(yù)防和治療

閆紅林 董 蕾 管 蕾△ 郭戰(zhàn)宏△ 楊永勤△ 楊景華△

近年來(lái)，隨著人民生活水平的提高以及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，已有異丙酚、氯胺酮、芬太尼等多種鎮(zhèn)靜麻醉藥物應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查［1］。2006年10月至2012年12月，我院內(nèi)鏡中心聯(lián)合應(yīng)用小劑量咪唑安定和異丙酚行無(wú)痛胃鏡檢查4957例，取得較好效果。雖然出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但通過(guò)采取一定的預(yù)防措施和治療手段有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生并保證檢查成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2006年10月至2012年12月，我院共實(shí)施無(wú)痛胃鏡檢查4957例，其中男2138例，女2819例，年齡20～65歲，平均41．35歲。4957例患者中合并高血壓458例，冠心病317例，肝硬化（食管靜脈曲張）165例，糖尿病57例，腦梗死（恢復(fù)期）35例，胃大部切除術(shù)后28例。

2 方 法 器械準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備電子胃鏡、內(nèi)鏡檢查專(zhuān)用吸氧面罩、麻醉機(jī)、氣管插管、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀等器械及設(shè)備。

患者準(zhǔn)備：檢查前禁食禁水禁藥14h以上，胃潴留者適當(dāng)延長(zhǎng)禁食禁飲時(shí)間或者術(shù)前洗胃。

檢查方法：檢查前10min肌注阿托品0．5mg，內(nèi)鏡檢查專(zhuān)用吸氧面罩吸氧，流量2L／min，右前臂淺靜脈穿刺建立靜脈通道，先緩慢靜脈注射咪唑安定0．03mg／kg，然后按首劑藥量2．5mg／kg靜脈注射異丙酚，注射完畢后靜候30s，至患者肌肉松弛，睫毛反射消失即可開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)鏡診療。檢查過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血氧飽和度以及患者的反應(yīng)，并詳細(xì)記錄異丙酚的誘導(dǎo)劑量、總劑量、蘇醒時(shí)間以及檢查中、檢查后出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。檢查中如出現(xiàn)煩躁、咳嗽等體動(dòng)反應(yīng)，追加異丙酚0．5mg／kg，心率低于60次／min時(shí)靜注阿托品0．5mg，血壓下降超過(guò)30%時(shí)靜注麻黃堿10mg。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較組間差異，所有統(tǒng)計(jì)分析均經(jīng)SPSS 13．0軟件處理完成，P＜0．05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

聯(lián)合應(yīng)用小劑量咪唑安定和異丙酚行無(wú)痛胃鏡檢查，異丙酚首劑用量40～200mg，較單純用異丙酚組少30～80mg；總劑量90～300mg，較單純用異丙酚組少30～90mg，見(jiàn)表1。診療時(shí)間5～30min，蘇醒時(shí)間0～10min，10～20min完全清醒，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

表1 單純用異丙酚組與聯(lián)合應(yīng)用小劑量咪唑安定和異丙酚組異丙酚用量比較

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：本組4957例患者靜注異丙酚后呼吸頻率均有不同程度的減慢，尤其在用藥3min時(shí)減慢最為明顯（P＜0．01），用藥后20min基本恢復(fù)到基線(xiàn)水平。4957例患者在用藥后3min呼吸頻率平均減慢2．78次／min，減幅15．83%。大多數(shù)患者的呼吸頻率減慢，但在正常范圍內(nèi)。在全程內(nèi)鏡檢查專(zhuān)用吸氧面罩吸氧下血氧飽和度能維持平穩(wěn)，不需要進(jìn)行特殊處理。在用藥后發(fā)生呼吸暫停18例，均為矮胖體形，平時(shí)有睡眠呼吸暫停綜合征，給予托起下頜、氣囊面罩加壓人工呼吸等緊急處理后呼吸恢復(fù)，血氧飽和度回升至95%以上，在嚴(yán)密觀察下均順利完成胃鏡操作。單純血氧飽和度一過(guò)性下降25例，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒鐘至10min，加大氧流量后自行恢復(fù)正常。521例（10．51%）出現(xiàn)咳嗽，增加首劑異丙酚用藥量、干燥內(nèi)鏡管道和避免內(nèi)鏡碰觸會(huì)厭軟骨和喉頭可顯著減少咳嗽的發(fā)生；63例（1．27%）發(fā)生嚴(yán)重嗆咳伴血氧飽和度降低，采取抽吸咽喉分泌物、抬高下頜和加大氧流量等措施后嗆咳明顯減輕、血氧飽和度恢復(fù)正常。觀察發(fā)現(xiàn)，增加異丙酚首劑用量、吹干內(nèi)鏡、進(jìn)鏡經(jīng)過(guò)會(huì)厭部時(shí)輕柔操作和禁止打氣打水能有效預(yù)防嗆咳。

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：靜脈注射異丙酚后患者的收縮壓、舒張壓、心率均有不同程度下降，尤其在用藥后3min最為明顯（P＜0．01），用藥后20min基本恢復(fù)到基線(xiàn)水平，見(jiàn)表2。其中在用藥后3min收縮壓平均下降3．39kPa，降幅為19．19%；舒張壓平均下降2．11kPa，降幅為18．14%；心率平均減慢12．61次／min，減幅為13．19%。大多數(shù)患者血壓、心率的波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，不需要進(jìn)行特殊處理。但有71例（1．43%）患者在用藥后發(fā)生血壓顯著降低，低于12／8kPa，經(jīng)靜脈注射麻黃堿10mg后血壓停止下降，3min內(nèi)回升至正常范圍。有109例（2．20%）患者在用藥后發(fā)生心率顯著減慢，低于60次／min，經(jīng)靜脈注射阿托品0．5mg～1mg后迅速恢復(fù)正常。其中4例發(fā)生血管迷走性暈厥，心率甚至迅速減慢到20次／min，緊急退鏡，給予阿托品1mg靜注后很快恢復(fù)正常。

表2 異丙酚麻醉前后循環(huán)呼吸變化

其他并發(fā)癥：麻醉誘導(dǎo)期有698例（14．08%）患者訴注射部位疼痛，同時(shí)伴隨輕微體動(dòng)，麻醉藥起效后疼痛消失；通過(guò)選擇肘正中靜脈或其他較粗的前臂淺靜脈、減慢注藥速度和合用利多卡因可減少疼痛的發(fā)生。胃鏡檢查操作時(shí)有245例（4．94%）患者出現(xiàn)惡心反應(yīng)，多發(fā)生在進(jìn)鏡通過(guò)咽部時(shí)；通過(guò)增加首劑用藥量和熟練、輕柔的胃鏡操作可減少惡心反應(yīng)的發(fā)生。143例（2．88%）患者發(fā)生膈肌痙攣，呃逆持續(xù)2～5min，不需要進(jìn)行處理；觀察發(fā)現(xiàn)，胃鏡檢查時(shí)避免胃內(nèi)大量注氣和縮短持續(xù)抽吸時(shí)間可減少呃逆的發(fā)生。檢查后1543例（31．13%）患者出現(xiàn)眩暈、走路不穩(wěn)，給予臥床休息，專(zhuān)人陪護(hù)，時(shí)間持續(xù)約10～60min后消失。全身抽搐26例，原因?yàn)槁樽砩疃炔粔颍蠼?jīng)適量追加異丙酚用量癥狀消失，順利完成檢查。

討 論

近年來(lái)，無(wú)痛胃鏡檢查技術(shù)發(fā)展迅速，但嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，甚至有死亡報(bào)道。因此，有藥物過(guò)敏史，特別是有鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏史者、孕婦及哺乳期婦女、容易引起窒息的疾病，如胃潴留者、急性支氣管炎或慢支急性發(fā)作致痰多者、急性上消化道大出血致胃內(nèi)潴留較多的血液者年齡小于3歲兒童心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度肥胖及嚴(yán)重鼾癥者宜慎重［2］。另外，內(nèi)鏡診療室一定要配齊相關(guān)搶救藥品及器械，并保持100%完好率，如多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、氣管插管用品、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、心臟除顫儀等。同時(shí)，實(shí)施麻醉者應(yīng)為主治醫(yī)師職稱(chēng)以上高年資麻醉專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或在其指導(dǎo)下的年輕醫(yī)師，內(nèi)鏡操作者應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)且內(nèi)鏡操作技術(shù)熟練，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，盡量縮短檢查時(shí)間，以減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡診療科應(yīng)設(shè)立蘇醒觀察室，并由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師和護(hù)士進(jìn)行術(shù)后集中監(jiān)護(hù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生，尤其是墜床的發(fā)生。

異丙酚（2，6－二異丙基苯酚）是一種起效迅速（約30秒），短效的全身麻醉藥，是當(dāng)前無(wú)痛胃鏡術(shù)最常用的藥物之一，能消除患者的焦慮和恐懼，已越來(lái)越多的用于輔助胃鏡檢查，常規(guī)用量2～2．5mg／kg，其藥物作用特點(diǎn)是起效快，蘇醒快，不留后遺癥，劑量易于掌握［2］，因患者在麻醉下接受檢查，無(wú)惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，增加了上消化道疾病的內(nèi)鏡接受率和復(fù)診率。該藥的作用機(jī)制尚未完全清晰，可能對(duì)脂膜具有非特異性作用。異丙酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種受體及離子通道有不同程度的影響，如鈉離子通道、GABA受體等。在檢查過(guò)程中必須注意藥物的毒副反應(yīng)和麻醉的并發(fā)癥［3，4］。

異丙酚可引起收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓下降，這是其對(duì)心血管的負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性變時(shí)作用所致，對(duì)外周血管有直接擴(kuò)張作用，可引起收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓下降，其程度取決于劑量和輸注速度，與年齡、ASA分級(jí)、過(guò)度肥胖和其它藥物聯(lián)合作用有關(guān)。同時(shí)，可導(dǎo)致心率減慢，極少數(shù)患者甚至可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯［4］。因此，嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓患者不宜進(jìn)行該項(xiàng)檢查。阿托品既能抑制唾液和支氣管粘液的分泌，防止檢查中出現(xiàn)誤吸和阻塞呼吸道，又能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，加快心率，減少心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生，可作為無(wú)痛胃鏡檢查前預(yù)防性用藥。檢查中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（心率少于60次／min）時(shí)，靜注阿托品0．5～1mg能迅速恢復(fù)心率。當(dāng)發(fā)生低血壓（血壓低于12／8或下降超過(guò)30%）時(shí)，靜注麻黃堿5～15mg，能拮抗異丙酚的心血管副作用，使血壓回升。有文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)先靜注0．1～0．2mg／kg麻黃堿或使用2ml／kg復(fù)方氯化鈉注射液可預(yù)防或拮抗異丙酚引起的血壓下降。

異丙酚具有與劑量和輸注速度相關(guān)的呼吸抑制作用，多呈一過(guò)性呼吸抑制。異丙酚的呼吸抑制作用，臨床上主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸暫停。檢查時(shí)全程吸氧可有效防止低氧血癥。發(fā)生呼吸暫停的原因主要有肥胖、頸短、鼾癥和呼吸道梗阻病人等，經(jīng)托起下頜、氣囊面罩加壓人工呼吸，一般1～2min后呼吸恢復(fù)，血氧飽和度升至95%以上，在嚴(yán)密觀察下均順利完成操作。

部分患者在麻醉誘導(dǎo)期訴注射部位有輕度刺痛感，這是由于異丙酚對(duì)局部血管刺激所致，可通過(guò)合用利多卡因、選擇肘正中靜脈或較粗的前臂淺靜脈和減慢注藥速度來(lái)有效預(yù)防。

本組開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)咳嗽病例較多，考慮與異丙酚首劑用藥量偏少、咽喉部使用粘膜麻醉劑和操作不熟練有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道異丙酚給藥劑量在1～3mg／kg時(shí)，隨著劑量的增大，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間會(huì)縮短而維持時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示，異丙酚大劑量給藥時(shí)毒性較小，治療窗較寬［5］。所以，適當(dāng)增加首劑用量能更快進(jìn)入麻醉狀態(tài)，維持較長(zhǎng)的麻醉時(shí)間，更有效地抑制咳嗽和咽喉反射，減少咳嗽和惡心的發(fā)生［6］。另外，靜脈注藥后應(yīng)靜候至少1min，待藥物充分起作用后（患者肌肉松弛，睫毛反射消失）再進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時(shí)輕柔操作，避免胃鏡先端碰觸會(huì)厭軟骨和喉部也可有效減少咳嗽的發(fā)生。本組采用這些措施后，咳嗽病例明顯減少。嗆咳也是早期開(kāi)展無(wú)痛胃鏡常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因是液體或咽部分泌物誤吸進(jìn)入氣管。因此保持內(nèi)鏡干燥（特別是活檢通道的干燥）、經(jīng)過(guò)會(huì)厭時(shí)禁止打氣打水、檢查前不使用咽部局麻藥，均能有效避免誤吸，顯著降低嗆咳發(fā)生率。嚴(yán)重的嗆咳常伴有咳嗽無(wú)力、吸氣時(shí)痰鳴和血氧飽和度降低，應(yīng)緊急退鏡，局部抽吸口腔和咽喉部分泌物、抬高下頜、加大氧流量和嚴(yán)密觀察，血氧飽和度迅速恢復(fù)正常。對(duì)于急性上呼吸道感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作或肺部感染咳嗽痰多者，因檢查中胃鏡刺激咽喉部會(huì)使咳嗽、咳痰加重，應(yīng)先行控制感染，待癥狀改善后再接受檢查。胃潴留、急性上消化道大出血或檢查前14h內(nèi)有進(jìn)食或飲水者，因容易發(fā)生胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸、窒息，應(yīng)列入麻醉胃鏡檢查的相對(duì)禁忌癥，必要時(shí)可加用內(nèi)鏡外套管建立食管－口腔外通道后進(jìn)行檢查。

檢查過(guò)程中出現(xiàn)惡心和膈肌痙攣的主要原因是胃鏡先端對(duì)舌根和咽喉部的機(jī)械性刺激，以及麻醉深度不夠，多能自行緩解，不需要進(jìn)行特殊處理，必要時(shí)可以加大異丙酚用量。輕柔的操作，避免檢查中過(guò)度注氣或間斷抽吸過(guò)多氣體，可有效減少這兩種并發(fā)癥的發(fā)生。

咪唑安定具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和明顯的順行性遺忘作用，可有效減少異丙酚用量和減少不良記憶。

由于蘇醒初期患者可能出現(xiàn)眩暈、四肢乏力、走路不穩(wěn)等現(xiàn)象，雖然可通過(guò)臥床減輕眩暈，但是會(huì)增加墜床風(fēng)險(xiǎn)。因此，不宜過(guò)早喚醒患者，延遲20min喚醒患者可消除此類(lèi)并發(fā)癥。無(wú)痛胃鏡術(shù)后，檢查者應(yīng)在患者神志完全清醒，定向運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)良好的情況下，書(shū)面告知其不能高空作業(yè)、駕車(chē)及1d內(nèi)需要有人陪護(hù)后方可離院［7］。

聯(lián)合應(yīng)用小劑量咪唑安定和異丙酚進(jìn)行胃鏡檢查，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明確，既減少檢查時(shí)間，又減輕患者痛苦，而且安全性高，尤其適用于緊張焦慮、咽反射敏感、高血壓或心動(dòng)過(guò)速患者。雖然麻醉過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但通過(guò)采取一定的預(yù)防措施和治療手段能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生并保證檢查成功。

［1］ 徐燦霞，姜希望，唐五良，等．異丙酚和咪唑安定在胃鏡檢查中的應(yīng)用研究［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19：327－330．

［2］ 周少麗．異丙酚對(duì)心血管系統(tǒng)的影響［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2002，23：329－331．

［3］ Hug CC Jr，Me Leskey CH，Nahrwold，et al．Hemodynamic effects of propofol：data from over 25，000patients．Anesth Analg，1993，77：S21－29．

［4］ 郭俊雄，鄭永平，林奕芬，等．無(wú)痛胃鏡檢查對(duì)心血管疾病患者心臟影響的研究［J］．河北醫(yī)學(xué)，2010，16（3）：277－279．

［5］ 李桂玲，蘇德森．新型麻醉藥－異丙酚及其制劑的研究進(jìn)展［J］．中國(guó)新藥雜志，1998，7：434－437．

［6］ 磨 勇，周萬(wàn)忠，周稻淑，等．無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的防治［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，30（19）：3033－3034．

［7］ 趙永鋒，何 ?。樽砦哥R檢查中并發(fā)癥的防治［J］．武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（09）：246－247．