cTnT－h(huán)s對老年高血壓病患者心臟舒張功能不全的診斷價(jià)值

丁抗寧 秦小金 李永勤＊ 武艷妮 薛嘉紅 欒春紅

心臟舒張功能不全即左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的心力衰竭，患者同樣具有心力衰竭的癥狀及體征，但心臟超聲檢查顯示LVEF正?；蚪咏＃↙VEF＞50%）。臨床研究結(jié)果顯示，舒張性心功能不全占心功能不全的一半以上，尤其多見于高血壓病患者。隨著動(dòng)脈血壓的長期升高，左室代償所致的向心性肥厚造成心肌僵硬度的增加，進(jìn)而造成左心室舒張功能減弱，出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)。與收縮性心功能不全一樣，患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的呼吸困難，因而容易與肺部疾患相混淆。cTNT－h(huán)s是近年來研發(fā)的新的心肌損傷標(biāo)志物，能夠準(zhǔn)確檢測微量的心肌損傷，在急性冠脈綜合征中得以廣泛的應(yīng)用［1］。本研究即觀察cTNT－h(huán)s對高血壓病患者舒張性心功能不全以及嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值。

資料和方法

1 一般資料 選擇2012年10月至2013年3月在我院門診及住院治療的老年高血壓病患者106例，年齡60～82（68．9±8．2）歲，其中男58例，女性48例。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍以1999年世界衛(wèi)生組織／國際高血壓聯(lián)盟 （WHO－ISH）高血壓治療指南要求，即收縮壓≥140mmHg，和或舒張壓≥90mmHg，排除繼發(fā)性高血壓，心臟瓣膜病，先天性心臟病，急性心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛、急性肺栓塞、急性腦梗死、心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能損害以及嚴(yán)重感染、外傷等可能引起cTNT升高的疾病。入選患者行心臟超聲檢查，排除左室收縮功能不全（LVEF＜50%）。

根據(jù)紐約心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行分組，其中心功能Ⅰ級22例，男15例，女7例，平均年齡（68．9±8．2）歲；心功能Ⅱ級28例，男13例，女15例，平均年齡（68．9±8．2）歲；心功能Ⅲ級32例，男13例，女15例，平均年齡（68．9±8．2）歲；心功能Ⅳ級24例，男13例，女15例，平均年齡（68．9±8．2）歲；

選擇同期在我院門診健康體檢者20例作為對照組。其中男性12例，女性8例，平均年齡（65．8±7．9）歲。

2 方 法 入選患者于清晨空腹抽取肘靜脈血2ml，PRO－BNP檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，按照Roche cobase 411檢測儀操作程序進(jìn)行檢測，檢測試劑盒均購自羅氏公司；cTNT－h(huán)s檢測是按照Roche cobase 411檢測儀 Roche Elecsys hs－cTnT 檢測方法的操作步驟進(jìn)行，即應(yīng)用單克隆抗體通過電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，所用試劑盒均購自羅氏公司，由本院心內(nèi)科護(hù)師專人負(fù)責(zé)檢測。PRO－BNP的本院檢測正常參考值為0～125pg／ml；cTNT－h(huán)s的本院檢測正常參考值為＜0．014ng／ml。

結(jié) 果

1 各組血漿PRO－BNP水平的比較：老年高血壓病心功能Ⅰ級組血漿PRO－BNP水平與對照組相比無顯著性差異（P＞0．05），而心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級各組與對照組相比，血漿PRO－BNP水平明顯升高，且隨著心功能分級增加而增高，各組間比較也有顯著性差異（P＜0．05），見附表。

2 各組血漿cTNT－h(huán)s水平的比較：高血壓病患者各組血漿cTNT－h(huán)s的變化趨勢與PRO－BNP相似。除了心功能Ⅰ級組血漿cTNT－h(huán)s水平與對照組相比無顯著性差異（P＞0．05）外，心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級各組與對照組比較，血漿cTNT－h(huán)s水平明顯升高，且隨著心功能分級增加而增高，各組間比較也有顯著性差異（P＜0．05），見附表。

附表 老年高血壓病患者各組血漿PRO－BNP、cTNT－h(huán)s水平比較（±s）

附表 老年高血壓病患者各組血漿PRO－BNP、cTNT－h(huán)s水平比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05；與心功能Ⅰ級組比較，△P＜0．05；與心功能Ⅱ級組比較，#P＜0．05；與心功能Ⅲ級組比較，▲P＜0．05

組 別 n PRO－BNP（pg／ml）cTNT－h(huán)s（ng／ml）對照組 20 54．7±6．4 0．008±0．007心功能Ⅰ級組 22 62．1±13．2 0．011±0．012心功能Ⅱ級組 28 356．9±44．8＊△ 0．032±0．031＊△心功能Ⅲ級組 32 1315．2±312．4＊#△ 0．047±0．011＊#△心功能Ⅳ級組 24 3462．8±136．5＊#▲△ 0．063±0．176＊#▲△

討 論

近年來，隨著我國人口的老齡化，老年人群中高血壓病的患病率顯著增加，幾乎每2位老年人中就有1人患高血壓病。而舒張性心功能不全是老年高血壓病患者最普遍的心臟并發(fā)癥。舒張性心功能不全最重要的機(jī)制是左心室僵硬度增加及順應(yīng)性降低導(dǎo)致被動(dòng)舒張松弛受限。與收縮性心功能不全一樣，高血壓病患者出現(xiàn)舒張性心功能不全時(shí)可表現(xiàn)為不同程度呼吸困難、乏力、咳嗽、尿少、納差以及雙肺部濕羅音、水腫等，而這些臨床癥狀及體征缺乏特異性，加之老年患者多合并有阻塞性肺部疾患，因此很難做出準(zhǔn)確的診斷。故早期、準(zhǔn)確判斷高血壓病患者是否存在舒張性心功能不全，對指導(dǎo)及時(shí)、準(zhǔn)確的治療將具有十分重要的意義。

目前BNP在心衰的診斷中得到廣泛應(yīng)用，已是診斷左心室收縮性心功能不全的關(guān)鍵指標(biāo)。BNP是由心臟分泌并存儲的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，當(dāng)心室肌受到牽張時(shí)，存儲于心房的BNP釋放于血，并很快等摩爾分解為76個(gè)氨基酸的PRO－BNP和32個(gè)氨基酸組成的有活性的BNP。2005年，歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）、美國心臟病協(xié)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)（ACC／AHA）將BNP檢測列入《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》，成為唯一診斷心力衰竭的血清標(biāo)志物。2009年ACC／AHA發(fā)表新版成人心衰診治指南更是強(qiáng)調(diào)了BNP對心衰的診斷、危險(xiǎn)分層以及預(yù)后判斷價(jià)值。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)一些新的血清學(xué)檢測指標(biāo)可用于心衰的診斷，其中尤以cTn的檢測備受關(guān)注［2～4］。心臟肌鈣蛋白（cTn）是鈣離子介導(dǎo)骨骼肌和心肌收縮的主要調(diào)節(jié)蛋白，其中TnI、TnT具有心臟特異性，可用于診斷心肌損傷。當(dāng)心肌受到損傷時(shí)，心肌細(xì)胞膜通透性增加，游離狀態(tài)的cTn首先釋放入血，隨著損傷的加重，肌絲持續(xù)崩解，大量cTn釋放入血，并可在血液中保持較長時(shí)間的升高。cTn定量檢測方法眾多，臨床常用的為化學(xué)發(fā)光酶免疫法，但不同分析系統(tǒng)檢測的cTn水平往往不能直接進(jìn)行比較，需要對其分析法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。近年來，有羅氏公司推出的cTNT－h(huán)s檢測方法如Roche Elecsys hs－cTnT檢測方法則使用單克隆抗體通過電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，可做到第99百分位數(shù)檢測變異系數(shù)小于10%，使分析性能得到大大提高，敏感性明顯增加。

隨著近年來cTNT－h(huán)s檢測在臨床的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)在心力衰竭中心肌損傷非常普遍。Latini等人［5］在一項(xiàng)進(jìn)展性慢性心力衰竭研究中首次提出，通過應(yīng)用cTNT－h(huán)s檢測的方法，絕大多數(shù)患者測得肌鈣蛋白值的升高，該研究表明，對于心力衰竭的診斷而言，cTNT－h(huán)s檢測可作為BNP檢測的補(bǔ)充。同樣近期也有研究表明cTNT－h(huán)s在心力衰竭中的診斷價(jià)值是顯著的，且明顯優(yōu)于以往cTn的檢測［6，7］。

研究表明［8］，在心力衰竭的患者中，肌鈣蛋白升高的患者有著更高的心血管事件發(fā)生率，在隨訪中發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白升高的患者容易出現(xiàn)不利的心室重塑，因此今后cTNT－h(huán)s將可能作為心室重塑或纖維化的生物標(biāo)記物。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年高血壓病患者出現(xiàn)左室舒張性心功能不全時(shí)，隨著心功能不全程度的加重，血漿cTNT－h(huán)s的水平也明顯升高，各組間存在顯著的差異（P＜0．05），其變化趨勢與血漿 NT－proBNP相同，提示高血壓病患者出現(xiàn)舒張性心功能不全時(shí)同樣存在微量的心肌損傷。血漿cTNT－h(huán)s的檢測也可作為舒張性心功能不全，以及心功能不全嚴(yán)重程度判斷的另一血清學(xué)指標(biāo)，與PRO－BNP一樣，對早期、準(zhǔn)確判斷高血壓病患者是否存在舒張性心功能不全，判斷心衰的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)其治療將具有十分重要的意義。

［1］ 蔡 英，于 萍，朱琛穎，等．高敏肌鈣蛋白T與常規(guī)肌鈣蛋白T在急性冠脈綜合征中的對比研究［J］．中華老年心腦血管病雜志，2012，11：1148－1151．

［2］ 郭宇紅，楊 林．急性左心衰竭預(yù)后與血清肌鈣蛋白I的關(guān)系探討［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（8）：1023－1024．

［3］ 孫 洪 ．血漿腦鈉肽和肌鈣蛋白I對老年慢性心力衰竭的診斷價(jià)值［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（3）：235－237．

［4］ 王 斌，顏雪云，徐佩爾，等．腦鈉肽、肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白在呼吸困難中的診斷［J］．中華老年多器官疾病雜志，2010，9（1）：79－80．

［5］ Latini R，Masson S，Anand IS，et al．Prognostic value of very low plasma concentration of troponin T in patients with stable chronic heart failure ［J］．Circulation ，2007，116：1242－1249．

［6］ Tsutamoto T，Kawahara C，Nishiyama K，et al．Prognostic role of highly sensitive cardiac troponin I in patients with systolic heart failure ［J］．Am Heart J，2010，159：63－67．

［7］ Xue Y，Clopton P，Peacock WF，et al．Serial changes in high－sensitive cardiac troponin I predict outcome in patients with decompensated heart failure［J］．Eur J Heart Fail，2011，13：37－42．

［8］ Demir M，Kansasi M，Apinar O，et al．Cardiac tropolin Tas a prognostic marker in patients with heart failure：a 3－years outcome study［J］．Angiology，2007，58：603－609．