神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)靜脈留置針連續(xù)臂叢阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛比較

西安高新醫(yī)院麻醉科（西安710075） 齊豐軍 程永鋒 廖華山 張慶華 鈔小平 周紅社

近年來國內(nèi)使用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)靜脈留置針連續(xù)臂叢阻滯的研究較多，但用該方法施行術(shù)后鎮(zhèn)痛研究較少。本文選取神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下置入靜脈留置針進行連續(xù)臂叢阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛兩種方法進行比較。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院實施上肢手術(shù)的病人60例，男32例，女28例，ASAⅠ－Ⅱ級，年齡18～65歲，隨機分為兩組。兩組性別、年齡構(gòu)成、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。手術(shù)包括肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定24例，尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定17例，上肢肌腱血管神經(jīng)吻合19例。有穿刺部位感染、膿毒血癥、有嚴(yán)重心肺肝腎疾病、凝血功能障礙或不能正確使用（PCA）泵者未入選本實驗。

2 麻醉方法 所有患者均在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下將靜脈留置針置入頸肌間溝行臂叢阻滯?；颊哐雠P去枕，頭偏向健側(cè)，手臂貼身旁，手盡量下垂以暴露頸部，以前中斜角肌與肩胛舌骨肌構(gòu)成的三角處進針［1］，進針方向為向后、向下與皮膚呈45°指向骶部。將神經(jīng)刺激儀正極接肩部的電極片，負(fù)極消毒并用無菌紗布擦干，插入20G靜脈留置針的后帽，保證與靜脈針后部金屬針芯連接。設(shè)定神經(jīng)刺激儀的電流參數(shù)為頻率1Hz、強度1m A。從穿刺點刺入皮膚后通電，當(dāng)出現(xiàn)目標(biāo)肌肉抽動時減小電流，直至電流強度減至0．3m A仍有抽動時，固定靜脈留置針，拔出針芯，回抽無血無氣及腦脊液，用貼膜和膠布固定牢靠，接上已裝好局麻藥的延長管，注射1%利多卡因5 ml觀察5min后無異常反應(yīng)，注射0．375%的羅哌卡因20 ml。麻醉作用完善后開始手術(shù)，長時間手術(shù)在必要時追加局麻藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛分別采用臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（B組）和靜脈鎮(zhèn)痛（J組）：B組鎮(zhèn)痛泵配方為0．2%羅哌卡因，負(fù)荷量5ml，持續(xù)輸注5ml／h，單次按壓量為2．5 ml，鎖定30min。J組配方為舒芬太尼1μg／ml，另含氟哌利多50μg／ml，負(fù)荷量4 ml，持續(xù)輸注2ml／h，單次按壓0．5 ml，鎖定15min。觀察術(shù)后兩組1h、4h、8h、16h、24h、48h的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛效果采用VAS視覺模擬評分，0分表示無痛，10分表示極度疼痛；Ramsay鎮(zhèn)靜評分1：級患者焦慮不安，2級患者安靜合作有定向力，3級患者僅對指令有反應(yīng)，4級患者對大聲指令或壓眶反射靈敏，5級患者對大聲指令或壓眶反射遲鈍，6級患者對大聲指令或壓眶反射無反應(yīng)，1～6級分別記1～6分。

3 統(tǒng)計學(xué)分析 資料采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，χ2檢驗，P＜0．05為有顯著性差異。

結(jié) 果

兩組病人性別、年齡構(gòu)成、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于J組，而無不良反應(yīng)，VAS和Ramay評分，B組明顯低于J組，統(tǒng)計學(xué)差異明顯（P＜0．05），但B組中途有1例靜脈留置針脫出而失敗，見表1、2。

表1 兩組VAS及Ramsay評分的比較

表2 兩組不良反應(yīng)率、滿意率的比較

討 論

外周區(qū)域神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥［2］，甚至可能改善患者各種后果［3］，且?guī)缀鯚o不良反應(yīng)，是一種比較理想的鎮(zhèn)痛方法。以往采用用靜脈留置針盲探尋找異感法，只能把患者的訴說作為穿刺成功的依據(jù)，但由于患者精神緊張和受教育的程度有限，往往不能準(zhǔn)確訴述正確的異感，導(dǎo)致靜脈留置針放的位置不夠準(zhǔn)確而影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。近年來神經(jīng)刺激儀和超聲引導(dǎo)廣泛應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，大量文獻(xiàn)報道，比盲探阻滯具有成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點。馬琳等［4］使用神經(jīng)刺激儀定位行腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功率為93%，較異感定位高30%。李振威等［5］在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯中用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)定位成功率高達(dá)100%，而超聲機價格昂貴、操作技術(shù)難度高，在基層醫(yī)院不易普及。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)進行靜脈留置針連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，不依賴病人的主訴，即使是肥胖解剖標(biāo)志不清的患者，亦能根據(jù)目標(biāo)區(qū)域的肌肉抽動，準(zhǔn)確置入留置針，可以方便地施行術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于留置針位置準(zhǔn)確，有效地保證了局麻藥的靶向性效果，且價格便宜，降低了醫(yī)療費用。神經(jīng)刺激針可重復(fù)使用，只需更換靜脈留置針，更適合基層醫(yī)院使用。

神經(jīng)刺激儀能產(chǎn)生單個刺激波刺激周圍神經(jīng)干去極化，其中運動神經(jīng)較易去極化，引起所支配的肌肉顫搐，通過相應(yīng)的肌顫搐作為穿刺成功的標(biāo)志［6］。靜脈留置針只有針尖部位露出2mm左右的金屬針芯斜面，針芯為導(dǎo)電體，除了針尖外接觸患者的其余部分為絕緣體，其輸出能量集中在針尖，因而能提供精確定位［7］，與神經(jīng)刺激針作用方式高度一致，本實驗也得到證實。

羅哌卡因具有鎮(zhèn)痛效果可靠，心臟毒性低，感覺－運動分離阻滯的特點，高濃度時產(chǎn)生麻醉作用，低濃度時僅產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，基本不影響患者的肢體活動，本文觀察結(jié)果亦如此。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強和作用維持時間較長等優(yōu)點；舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛比別的阿片類藥具有效果好副作用少的優(yōu)點。但J組與B組相比，B組效果更好。這與蔡萍等［8］報告的連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法優(yōu)于傳統(tǒng)的PCIA方法的結(jié)果一致。

綜上所述，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)靜脈留置針連續(xù)臂叢阻滯應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種比較好的鎮(zhèn)痛方法，值得推廣。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯?dāng)仯F(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1056－1057．

［2］ Richman JM，Liu SS，Courpas G，et al．Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids．A meta－analysis［J］．Anesth Analg，2006，102：248．

［3］ Wang H，Boctor B，Verner J．The effect of singleinjection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacemant［J］．Reg Anesth Pain Med，2002，27：139．

［4］ 馬 琳，王國林．外周神經(jīng)刺激器定位在腋路臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（3）：127－129．

［5］ 李振威，廖榮宗，區(qū)錦燕，等．神經(jīng)刺激器定位下肌間溝置管連續(xù)臂叢阻滯的臨床應(yīng)用［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，34（9）：1270．

［6］ 孫繼雄，王新華．腋路臂叢神經(jīng)阻滯－解剖與臨床［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（11）：795－797．

［7］ Carlos A，F(xiàn)ernando C．Peripheral nerve stimulation［J］．Tech Reg Anesth Pain Manag，2006，10（3）：79－88．

［8］ 蔡 萍，葉振海，馬惠珍．連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在上肢術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：262．