不同靶控濃度瑞芬太尼聯(lián)合咪達唑侖用于纖維鏡經(jīng)鼻清醒氣管插管效果觀察

林 雷，陳 春，馮雪剛，方 為，侯 俊，湯和青

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443003)

纖維支氣管鏡經(jīng)鼻清醒氣管插管(ANFI)是處理困難氣道的一種安全有效的方法。其要求制定安全的鎮(zhèn)靜計劃，以保證能充分抑制氣道反應(yīng)、保留患者自主呼吸和保證患者清醒。瑞芬太尼是一種超短效μ-阿片受體激動劑，靜脈注射后可迅速被血液和組織中非特異性酯酶水解，起效迅速，清除快，血流動力學(xué)穩(wěn)定，藥物作用的可控性強［1］，目前已廣泛用于纖維支氣管鏡插管［2，3］，但其最佳靶控濃度及聯(lián)合應(yīng)用咪達唑侖的效果鮮見報道。為此我們于2009年1月～2012年2月進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2012年2月擬擇期行頸椎非腫瘤手術(shù)且頸椎不宜過伸的患者30例，男 例，女 例，年齡20～65歲，ASAⅠ ～Ⅱ級，體質(zhì)量45～75 kg。脊髓型頸椎病11例，頸椎脫位5例，頸椎骨折14例。排除標準:過度肥胖(體重指數(shù)≥30 kg/m2)，胃食管反流疾病，未控制的高血壓，缺血型心臟病，氣道高反應(yīng)性疾病，肝、腎功能不全，長期使用苯二氮卓類及三環(huán)類抗抑郁藥，可預(yù)測的困難氣道患者。采用電腦生成的數(shù)字序列將患者隨機分為L組及H組各15例，兩組一般資料有可比性。

1.2 氣管插管方法 兩組均采用纖維支氣管鏡行經(jīng)鼻清醒氣管插管。術(shù)前禁飲食8 h，不用術(shù)前針。入室后連接多功能監(jiān)護儀，經(jīng)足背部開放靜脈通道，快速輸注林格氏液10 mL/kg，局麻下左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。插管前15 min靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg及長托寧1 mg。以麻黃堿常規(guī)鼻腔準備。靶控輸注瑞芬太尼(CP-600TCI型注射泵為北京思路高醫(yī)療科技有限公司提供，輸注模型Minto，配藥濃度20 μg/mL)，靶控濃度設(shè)定為 L組1 ng/mL、H組3 ng/mL，輸注開始后2 min選擇通暢鼻孔由同一熟練的麻醉醫(yī)生行纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)下氣管插管:將合適型號的氣管導(dǎo)管外潤滑套于FOB鏡干上，操作者將FOB經(jīng)鼻孔插入，邊觀察邊推進，調(diào)整FOB前端尋找方向，達會厭軟骨直視聲門，通過FOB的操作口向聲門頂端和聲門內(nèi)噴灑2%利多卡因5 mL，進入聲門后可見隆突，于隆突上2～3 cm處固定好FOB，將氣管導(dǎo)管順FOB推入氣管，固定氣管導(dǎo)管退出FOB。操作期間經(jīng)對側(cè)鼻孔行鼻導(dǎo)管給氧(3～4 L/min)。氣管插管成功后靜注丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg接呼吸機行機械通氣。

1.3 觀察指標 插管前(0 min)和氣道操作期間TCI后2、4、6、8、10 min 測定 HR、MAP、RR 并行動脈血氣分析，行警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S評分)［4］(共6次);采用Viby-Mogensen氣管內(nèi)插管條件評價法［5］評估下頜松弛度、聲帶運動、氣管內(nèi)插管時嗆咳發(fā)生率和肢體運動情況。術(shù)后24 h由另一不知情麻醉師采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術(shù)中知曉情況及舒適度進行評估(VAS 0～100分代表“不知道”到“完全知曉”和“無不適”到“極度不適”)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以ˉx±s表示，符合正態(tài)分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用單個重復(fù)測量因素的方差分析;計數(shù)資料和非正態(tài)分布的計量資料分析采用Mann-Whitney U檢驗，部分采用Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成氣管插管，插管時間無統(tǒng)計學(xué)差異;患者鎮(zhèn)靜充分且均能配合操作。兩組插管過程中HR、MAP、SpO2及 PaCO2變化見表1。由表1可見，兩組HR、MAP、SpO2與插管前比較無統(tǒng)計學(xué)意義，組間亦無明顯差異;H組PaCO2明顯高于L組(F=13.432，P ＜0.05)，但均未超過60 mmHg;插管過程中兩組SpO2均大于95%。插管過程中H組及L組最低呼吸頻率分別為(11.6±2.2)次/min、(13.8 ±2.5)次/min(t=2.462，P ＜0.05)，但均無呼吸過慢(RR＜8次/min)或無呼吸情況。OAA/S評分總分從基線20分降到最低為10分，但均≥10分;給藥8～10 min達到最深鎮(zhèn)靜狀態(tài)。插管過程中，兩組下頜松弛度、聲帶運動和肢體運動情況無統(tǒng)計學(xué)差異，但氣管內(nèi)插管時L組嗆咳發(fā)生率(40%)高于 H 組(6.7%)，P=0.034。L 組中無術(shù)中知曉(VAS為0分)3例，有輕微知曉(VAS為1～20分)4例，清醒但無不愉快記憶(VAS為20～50分)5例，占33.3%，有不愉快記憶(VAS ＞50分)3例。H組無術(shù)中知曉9例，有輕微知曉4例，清醒但無不愉快記憶2例，無不愉快記憶者。H組術(shù)中知曉VAS評分明顯低于L組(P=0.028);插管過程中有輕微不適(VAS 10-40)者L組8例，H組2例，H組明顯少于L組(P=0.022);兩組均無明顯不適情況發(fā)生。

3 討論

表1 兩組插管過程中HR、MAP、SpO2、PaCO2及OAA/S評分變化(n=15，ˉx±s)

目前，已有多種藥物用于ANFI過程中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，如芬太尼聯(lián)合咪達唑侖、阿芬太尼聯(lián)合咪達唑侖、芬太尼聯(lián)合丙泊酚等［6～8］，其中以咪達唑侖聯(lián)合小劑量芬太尼應(yīng)用最多。

瑞芬太尼是一種短效、靶濃度易控制的阿片類受體激動劑，適用于靶控輸注(TCI)，其持續(xù)輸注半衰期短、能快速達到效應(yīng)室血漿平衡濃度，鎮(zhèn)痛深度容易控制，國內(nèi)外均有研究用于 ANFI［2，3，9，10］，但多為靜脈注射或恒速輸注給藥。瑞芬太尼TCI可使患者迅速達到一定的麻醉深度，維持恒定的血藥濃度，使麻醉更平穩(wěn)。Zhang等［11］通過比較瑞芬太尼TCI和丙泊酚TCI下纖支鏡清醒氣管插管發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼TCI能提供更安全、更好的插管條件。王朝霞等［10］比較了 ANFI中靜注 1 μg/kg和靶控輸注 2 ng/mL瑞芬太尼的效果，發(fā)現(xiàn)靶控輸注對血流動力學(xué)影響更小，可有效控制纖支鏡插管時的應(yīng)激反應(yīng)。但ANFI中瑞芬太尼TCI的最適靶濃度鮮見報道。本研究中兩組分別使用兩種靶濃度瑞芬太尼復(fù)合小劑量咪達唑侖給藥，結(jié)果顯示經(jīng)鼻插管過程中血流動力學(xué)均較穩(wěn)定，均能有效抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，H組插管后PaCO2有所升高且高于L組，插管過程中H組的最低呼吸頻率明顯低于L組，證實咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼有劑量相關(guān)的呼吸抑制作用，與石力等［12］的研究結(jié)果一致。盡管呼吸方面的影響沒有導(dǎo)致危險狀況，患者也一直保持充分的自主呼吸，但提示臨床在使用此用藥方案時應(yīng)嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制。

ANFI時瑞芬太尼的理想效應(yīng)室濃度應(yīng)能使患者插管過程中保持平穩(wěn)舒適和鎮(zhèn)靜，避免術(shù)中知曉，并且能保留自主呼吸，抑制氣道反應(yīng)，確保良好的插管條件［5］。而瑞芬太尼單獨使用不能提供充分的鎮(zhèn)靜［13］，為提高鎮(zhèn)靜質(zhì)量，本研究加用了咪達唑侖。本研究中瑞芬太尼在較高效應(yīng)室濃度3 ng/mL時能滿足上述要求，較低效應(yīng)室濃度1 ng/mL時雖然鎮(zhèn)靜程度、下頜松弛度、聲帶運動和肢體運動能滿足條件，但嗆咳發(fā)生率明顯增加，術(shù)中知曉及不適情況發(fā)生率較高。

綜上所述，本研究推薦ANFI中瑞芬太尼的最佳效應(yīng)室濃度為3 ng/mL，ANFI中瑞芬太尼與咪達唑侖聯(lián)合應(yīng)用可提高鎮(zhèn)靜質(zhì)量。

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