周燕娟 周堯 姜敏炎 薛志新 仇鐵峰 朱小波 凌夏君 繆小輝 蔣一雅 鐘亞花 印秀麗 莊志方
對于Ⅱ期及部分ⅢA 期非小細胞肺癌(non-smallcell lung cancer,NSCLC)患者,手術治療仍是首選的治療手段。而N 分期,即淋巴結(jié)分期是術前TNM 分期的重要內(nèi)容。有創(chuàng)的縱隔淋巴結(jié)檢查方法仍是重要的診斷手段。有創(chuàng)方法包括外科手術分期和非外科手術分期,外科手術分期方法包括縱隔鏡、胸腔鏡輔助手術等[1];而非外科手術分期方法主要是針對縱隔淋巴結(jié)的穿刺活檢技術,如經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration,TBNA)等[2]。TBNA 是一種微創(chuàng)的非手術活檢取材方法,主要針對縱隔和肺門區(qū)淋巴結(jié)。本文主要回顧性分析術前胸部CT 檢查疑有縱隔/肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的26 例NSCLC 患者,將其TBNA結(jié)果與最后手術結(jié)果相對比,以探討TBNA 在NSCLC分期中的臨床應用價值。
1.1 臨床資料 2010 年10 月至2012 年7 月期間,我科收治的26 例經(jīng)TBNA 檢查確診為NSCLC 患者,其中男18 例,女8 例,年齡48 ~65 歲,平均(57.5 ±12)歲。入選標準:術前臨床分期時,所有患者胸部增強CT 疑有1 個或2 個縱隔或肺門區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;經(jīng)CT/PET-CT、ECT、MRI 等檢查明確無遠處轉(zhuǎn)移;無重要臟器合并癥,臨床評估認為能接受手術;均簽署知情同意書?;颊呔赥BNA 檢查后1 ~2 周內(nèi)行根治性肺癌切除術及淋巴結(jié)清掃術。
1.2 TBNA 方法
1.2.1 根據(jù)胸部薄層增強CT 掃描結(jié)果,按照國際肺癌研究協(xié)會胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標準和WANG 定位法[3],確定穿刺部位、穿刺角度和穿刺深度。
1.2.2 術前準備以利多卡因?qū)Ρ乔?、咽喉部做噴霧吸入麻醉,患者平臥位。
1.2.3 支氣管鏡(Olympus BF260)從鼻孔進入,進入氣管到達預定穿刺點后,將穿刺針由活檢孔進入氣道,調(diào)整氣管鏡,使其與氣管壁接近90°刺入氣道黏膜,應用推進法或咳嗽法,刺穿氣道進入氣管腔外的淋巴結(jié)內(nèi),將50ml 空注射器接穿刺針的尾端,抽吸至20 ml左右,持續(xù)20 s,抽吸同時,操作者將在穿刺針不脫出氣道黏膜的情況下從不同的方向抽動。解除負壓,將注射器與穿刺針分離,穿刺針活檢部退回保護套內(nèi),從活檢通道拔出穿刺針。
1.2.4 標本處理:直接將標本噴涂在玻片上,涂勻,固定于95%的酒精,行細胞學檢查。如有組織條,固定于10%福爾馬林固定液中,行組織學檢查。每組淋巴結(jié)最少穿刺2 次,每穿刺一組淋巴結(jié)均更換針芯,以免污染、腫瘤種植和假陽性出現(xiàn)。
1.3 統(tǒng)計學分析 本項研究以術后淋巴結(jié)病理學結(jié)果和病理分期為參照標準,分析TBNA 的敏感性、特異性、診斷準確率、陽性預測值和陰性預測值。各試驗指標計算如下:診斷敏感性[TP/(TP + FN)],特異性[TN/(TN+FP)],診斷準確率[(TP + TN)/n],陽性預測值[TP/(TP + FP)],陰性預測值[TN/(TN +FN)](TP 為確診陽性例數(shù),F(xiàn)N 為假陰性例數(shù),TN 為確診陰性例數(shù),F(xiàn)P 為假陽性例數(shù))。
2.1 TBNA 病理結(jié)果與術后比較 26 例患者經(jīng)TBNA 檢查10 個解剖部位共計81 組淋巴結(jié),確定腫瘤轉(zhuǎn)移38 組,陰性43 組。經(jīng)手術后病理診斷腫瘤轉(zhuǎn)移50組,陰性31 組。TBNA 活檢的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值,分別是76.0% (38/50)、100%(31/31)、85.2%(69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。見表1。
2.2 TBNA 病理分型結(jié)果與術后比較 26 例患者中經(jīng)TBNA 檢查診斷有1 組或1 組以上確定腫瘤類型為準,與術后病理分型比較(見表2):24 例與術后病理分型相同。分型總符合率為92.3%(24/26)。
表1 81 組淋巴結(jié)TBNA 病理結(jié)果與術后比較(n)
表2 TBNA 病理分型結(jié)果與術后比較(n)
2.3 TBNA c-N 分期與術后p-N 分期比較 依照UICC 2007 年肺癌TNM 分期修訂標準及分期類型概念,c-N 分期,即經(jīng)非手術淋巴結(jié)分期,p-N 分期,即手術后淋巴結(jié)病理分期。c-N 分期與p-N 分期具體對照結(jié)果見表3。術前采用TBNA 的c-N 分期準確率可達92.3 %(24/26)。
表3 TBNA c-N 分期與術后p-N 分期比較(n)
2.4 并發(fā)癥 部分患者穿刺部位有少量出血,予局部應用止血藥或未特別處理,所有患者均未出現(xiàn)大出血、縱隔氣腫或縱隔感染等嚴重并發(fā)癥。
近年來,肺癌成為全球發(fā)病率(120 萬/年)、死亡率(110 萬/年)最高的嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一,NSCLC 是其中一大類[4]。對于Ⅱ期、部分ⅢA期NSCLC 患者,手術仍是重要、甚至首選的治療手段[5]。
目前,TNM 分期是NSCLC 術前主要的分期標準。N 分期,即淋巴結(jié)分期,主要分為無創(chuàng)分期和有創(chuàng)分期兩類方法。無創(chuàng)分期主要通過CT 檢查,或低劑量CT檢查[6],其雖然可確定有無縱隔淋巴結(jié)腫大,并為可疑淋巴結(jié)進一步有創(chuàng)檢查提供準確的解剖定位,但無法提供病理學證據(jù),判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性并不高,CT 判定為陽性者,40%并未發(fā)生轉(zhuǎn)移,而CT 檢查判定為陰性者,20%實際已經(jīng)轉(zhuǎn)移。PET-CT 判斷縱隔N 分期的敏感性和特異性雖然較普通CT 顯著提高,但仍不能準確判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否[7],并且該檢查仍然為昂貴的自費項目,導致患者經(jīng)濟負擔較大,依從性不高。因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診主要通過有創(chuàng)分期方法進行??v隔鏡檢查仍是肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大患者診斷和分期的“金標準”[8],但由于解剖部位所限,對以下多組淋巴結(jié)進行活檢有局限性,如隆突下、A-P 窗(主肺動脈窗)、肺門和前縱隔淋巴結(jié)等,且需要全麻,費用較高,創(chuàng)傷較大,故其廣泛開展受到限制。TBNA是支氣管鏡檢查發(fā)展的新方向,是一種微創(chuàng)的非手術活檢取材方法,主要針對縱隔和肺門區(qū)病灶,尤其對隆突下淋巴結(jié)具有絕對的優(yōu)勢。
近年來由于穿刺方法的推廣、普及以及穿刺針的引進,TBNA 開展逐步增多。目前國內(nèi)針對TBNA 檢查在NSCLC 術前N 分期應用的報道尚不多。在本研究中,回顧性地分析了26 例疑有縱膈和(或)肺門淋巴結(jié)腫大的患者,進行了TBNA 檢查,并隨后進行根治性肺癌切除和縱膈淋巴結(jié)清掃術。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用TBNA 技術評價肺門和縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)病變性質(zhì)的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值,分別是76.0% (38/50)、100% (31/31)、85.2% (69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。病理分型總符合率為92.3%(24/26)。術前采用TBNA 的c-N 分期與p-N 分期對比準確率可達92.3 %(24/26)。表明TBNA 對肺門和縱隔巴結(jié)定性分期有較高的臨床應用價值。如能結(jié)合其他生物學指標,如血清miR-155 水平,對NSCLC 的診斷和預后判斷將更加準確[9]。
TBNA 診斷敏感性、陰性預測值較低,其原因可能是:穿刺技術方面:如定位不準確,出血過多沖淡了腫瘤細胞;標本處理方面:如涂片太厚,導致穿剌物放入固定液中或染色沖洗時,容易脫落;標本處理不及時;閱片方面:組織量少,閱片經(jīng)驗的不足等。因而,在今后的操作中,可在以上各個環(huán)節(jié)加強,以降低假陰性率。隨著食管超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS)、支氣管超聲內(nèi)鏡(endobronchial ultrasonography,EBUS)的引進,TBNA 檢查的敏感性可顯著提高。
同時,在此次研究中,患者未出現(xiàn)大咯血,縱隔血腫及氣腫、氣胸等嚴重并發(fā)癥,耐受性可。
綜上所述,TBNA 檢查應用于NSCLC 術前淋巴結(jié)分期準確性較高、安全性好,具有較高的臨床應用價值。
[1] Harrow EM,Wang KP. The staging of lung cancer by bronchoscopic transbronchial needle aspiration[J]. Chest Surg Clin N Am,1996,6(2):223-235.
[2] Van Schil P,van der Schoot J,Poniewierski J,et al. Remediastinoscopy after neoadjuvant therapy for non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer,2002,37(3):281-285.
[3] Wang KP. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy[J]. Chest,1994,106(2):588-593.
[4] 陳萬青,張思維,鄒小農(nóng),等.2004 ~2005 年中國肺癌死亡情況分析[J].中華預防醫(yī)學,2010,44(5):378-382.
[5] 周清華. N2 非小細胞肺癌外科治療進展[J]. 中國肺癌雜志,2008,11(5):611-614.
[6] 蘇士成,蔡敏,屠建春,等.低劑量CT 聯(lián)合血清腫瘤標志物對肺癌高危人群早期篩查的研究[J].實用老年醫(yī)學,2012,26(6):515-517.
[7] Silvestri GA,Gould MK,Margolis ML,et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer:ACCP evidencedbased clinical practice guidelines (2nd edition)[J]. Chest,2007,132(3 Suppl):178S-201S.
[8] Lock MI. Transition from mediastinoscopy to endoscopic ultrasound for lung cancer staging[J]. Ann Thorac Surg,2010,89(3):885-890.
[9] 楊健,張秀偉,文昱婷,等.miR-155 在非小細胞肺癌患者血清中的表達及其臨床意義[J].實用老年醫(yī)學,2012,26(6):459-461.