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    經(jīng)支氣管針吸活檢在非小細胞肺癌術前淋巴結(jié)分期中的應用

    2013-07-29 03:00:28周燕娟周堯姜敏炎薛志新仇鐵峰朱小波凌夏君繆小輝蔣一雅鐘亞花印秀麗莊志方
    實用老年醫(yī)學 2013年5期
    關鍵詞:肺門穿刺針預測值

    周燕娟 周堯 姜敏炎 薛志新 仇鐵峰 朱小波 凌夏君 繆小輝 蔣一雅 鐘亞花 印秀麗 莊志方

    對于Ⅱ期及部分ⅢA 期非小細胞肺癌(non-smallcell lung cancer,NSCLC)患者,手術治療仍是首選的治療手段。而N 分期,即淋巴結(jié)分期是術前TNM 分期的重要內(nèi)容。有創(chuàng)的縱隔淋巴結(jié)檢查方法仍是重要的診斷手段。有創(chuàng)方法包括外科手術分期和非外科手術分期,外科手術分期方法包括縱隔鏡、胸腔鏡輔助手術等[1];而非外科手術分期方法主要是針對縱隔淋巴結(jié)的穿刺活檢技術,如經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration,TBNA)等[2]。TBNA 是一種微創(chuàng)的非手術活檢取材方法,主要針對縱隔和肺門區(qū)淋巴結(jié)。本文主要回顧性分析術前胸部CT 檢查疑有縱隔/肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的26 例NSCLC 患者,將其TBNA結(jié)果與最后手術結(jié)果相對比,以探討TBNA 在NSCLC分期中的臨床應用價值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2010 年10 月至2012 年7 月期間,我科收治的26 例經(jīng)TBNA 檢查確診為NSCLC 患者,其中男18 例,女8 例,年齡48 ~65 歲,平均(57.5 ±12)歲。入選標準:術前臨床分期時,所有患者胸部增強CT 疑有1 個或2 個縱隔或肺門區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;經(jīng)CT/PET-CT、ECT、MRI 等檢查明確無遠處轉(zhuǎn)移;無重要臟器合并癥,臨床評估認為能接受手術;均簽署知情同意書?;颊呔赥BNA 檢查后1 ~2 周內(nèi)行根治性肺癌切除術及淋巴結(jié)清掃術。

    1.2 TBNA 方法

    1.2.1 根據(jù)胸部薄層增強CT 掃描結(jié)果,按照國際肺癌研究協(xié)會胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標準和WANG 定位法[3],確定穿刺部位、穿刺角度和穿刺深度。

    1.2.2 術前準備以利多卡因?qū)Ρ乔?、咽喉部做噴霧吸入麻醉,患者平臥位。

    1.2.3 支氣管鏡(Olympus BF260)從鼻孔進入,進入氣管到達預定穿刺點后,將穿刺針由活檢孔進入氣道,調(diào)整氣管鏡,使其與氣管壁接近90°刺入氣道黏膜,應用推進法或咳嗽法,刺穿氣道進入氣管腔外的淋巴結(jié)內(nèi),將50ml 空注射器接穿刺針的尾端,抽吸至20 ml左右,持續(xù)20 s,抽吸同時,操作者將在穿刺針不脫出氣道黏膜的情況下從不同的方向抽動。解除負壓,將注射器與穿刺針分離,穿刺針活檢部退回保護套內(nèi),從活檢通道拔出穿刺針。

    1.2.4 標本處理:直接將標本噴涂在玻片上,涂勻,固定于95%的酒精,行細胞學檢查。如有組織條,固定于10%福爾馬林固定液中,行組織學檢查。每組淋巴結(jié)最少穿刺2 次,每穿刺一組淋巴結(jié)均更換針芯,以免污染、腫瘤種植和假陽性出現(xiàn)。

    1.3 統(tǒng)計學分析 本項研究以術后淋巴結(jié)病理學結(jié)果和病理分期為參照標準,分析TBNA 的敏感性、特異性、診斷準確率、陽性預測值和陰性預測值。各試驗指標計算如下:診斷敏感性[TP/(TP + FN)],特異性[TN/(TN+FP)],診斷準確率[(TP + TN)/n],陽性預測值[TP/(TP + FP)],陰性預測值[TN/(TN +FN)](TP 為確診陽性例數(shù),F(xiàn)N 為假陰性例數(shù),TN 為確診陰性例數(shù),F(xiàn)P 為假陽性例數(shù))。

    2 結(jié)果

    2.1 TBNA 病理結(jié)果與術后比較 26 例患者經(jīng)TBNA 檢查10 個解剖部位共計81 組淋巴結(jié),確定腫瘤轉(zhuǎn)移38 組,陰性43 組。經(jīng)手術后病理診斷腫瘤轉(zhuǎn)移50組,陰性31 組。TBNA 活檢的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值,分別是76.0% (38/50)、100%(31/31)、85.2%(69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。見表1。

    2.2 TBNA 病理分型結(jié)果與術后比較 26 例患者中經(jīng)TBNA 檢查診斷有1 組或1 組以上確定腫瘤類型為準,與術后病理分型比較(見表2):24 例與術后病理分型相同。分型總符合率為92.3%(24/26)。

    表1 81 組淋巴結(jié)TBNA 病理結(jié)果與術后比較(n)

    表2 TBNA 病理分型結(jié)果與術后比較(n)

    2.3 TBNA c-N 分期與術后p-N 分期比較 依照UICC 2007 年肺癌TNM 分期修訂標準及分期類型概念,c-N 分期,即經(jīng)非手術淋巴結(jié)分期,p-N 分期,即手術后淋巴結(jié)病理分期。c-N 分期與p-N 分期具體對照結(jié)果見表3。術前采用TBNA 的c-N 分期準確率可達92.3 %(24/26)。

    表3 TBNA c-N 分期與術后p-N 分期比較(n)

    2.4 并發(fā)癥 部分患者穿刺部位有少量出血,予局部應用止血藥或未特別處理,所有患者均未出現(xiàn)大出血、縱隔氣腫或縱隔感染等嚴重并發(fā)癥。

    3 討論

    近年來,肺癌成為全球發(fā)病率(120 萬/年)、死亡率(110 萬/年)最高的嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一,NSCLC 是其中一大類[4]。對于Ⅱ期、部分ⅢA期NSCLC 患者,手術仍是重要、甚至首選的治療手段[5]。

    目前,TNM 分期是NSCLC 術前主要的分期標準。N 分期,即淋巴結(jié)分期,主要分為無創(chuàng)分期和有創(chuàng)分期兩類方法。無創(chuàng)分期主要通過CT 檢查,或低劑量CT檢查[6],其雖然可確定有無縱隔淋巴結(jié)腫大,并為可疑淋巴結(jié)進一步有創(chuàng)檢查提供準確的解剖定位,但無法提供病理學證據(jù),判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性并不高,CT 判定為陽性者,40%并未發(fā)生轉(zhuǎn)移,而CT 檢查判定為陰性者,20%實際已經(jīng)轉(zhuǎn)移。PET-CT 判斷縱隔N 分期的敏感性和特異性雖然較普通CT 顯著提高,但仍不能準確判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否[7],并且該檢查仍然為昂貴的自費項目,導致患者經(jīng)濟負擔較大,依從性不高。因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診主要通過有創(chuàng)分期方法進行??v隔鏡檢查仍是肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大患者診斷和分期的“金標準”[8],但由于解剖部位所限,對以下多組淋巴結(jié)進行活檢有局限性,如隆突下、A-P 窗(主肺動脈窗)、肺門和前縱隔淋巴結(jié)等,且需要全麻,費用較高,創(chuàng)傷較大,故其廣泛開展受到限制。TBNA是支氣管鏡檢查發(fā)展的新方向,是一種微創(chuàng)的非手術活檢取材方法,主要針對縱隔和肺門區(qū)病灶,尤其對隆突下淋巴結(jié)具有絕對的優(yōu)勢。

    近年來由于穿刺方法的推廣、普及以及穿刺針的引進,TBNA 開展逐步增多。目前國內(nèi)針對TBNA 檢查在NSCLC 術前N 分期應用的報道尚不多。在本研究中,回顧性地分析了26 例疑有縱膈和(或)肺門淋巴結(jié)腫大的患者,進行了TBNA 檢查,并隨后進行根治性肺癌切除和縱膈淋巴結(jié)清掃術。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用TBNA 技術評價肺門和縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)病變性質(zhì)的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值,分別是76.0% (38/50)、100% (31/31)、85.2% (69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。病理分型總符合率為92.3%(24/26)。術前采用TBNA 的c-N 分期與p-N 分期對比準確率可達92.3 %(24/26)。表明TBNA 對肺門和縱隔巴結(jié)定性分期有較高的臨床應用價值。如能結(jié)合其他生物學指標,如血清miR-155 水平,對NSCLC 的診斷和預后判斷將更加準確[9]。

    TBNA 診斷敏感性、陰性預測值較低,其原因可能是:穿刺技術方面:如定位不準確,出血過多沖淡了腫瘤細胞;標本處理方面:如涂片太厚,導致穿剌物放入固定液中或染色沖洗時,容易脫落;標本處理不及時;閱片方面:組織量少,閱片經(jīng)驗的不足等。因而,在今后的操作中,可在以上各個環(huán)節(jié)加強,以降低假陰性率。隨著食管超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS)、支氣管超聲內(nèi)鏡(endobronchial ultrasonography,EBUS)的引進,TBNA 檢查的敏感性可顯著提高。

    同時,在此次研究中,患者未出現(xiàn)大咯血,縱隔血腫及氣腫、氣胸等嚴重并發(fā)癥,耐受性可。

    綜上所述,TBNA 檢查應用于NSCLC 術前淋巴結(jié)分期準確性較高、安全性好,具有較高的臨床應用價值。

    [1] Harrow EM,Wang KP. The staging of lung cancer by bronchoscopic transbronchial needle aspiration[J]. Chest Surg Clin N Am,1996,6(2):223-235.

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    [5] 周清華. N2 非小細胞肺癌外科治療進展[J]. 中國肺癌雜志,2008,11(5):611-614.

    [6] 蘇士成,蔡敏,屠建春,等.低劑量CT 聯(lián)合血清腫瘤標志物對肺癌高危人群早期篩查的研究[J].實用老年醫(yī)學,2012,26(6):515-517.

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    [9] 楊健,張秀偉,文昱婷,等.miR-155 在非小細胞肺癌患者血清中的表達及其臨床意義[J].實用老年醫(yī)學,2012,26(6):459-461.

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