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    腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)在老年?duì)I養(yǎng)不良病人中的應(yīng)用

    2013-07-29 03:00:28張其勝邵剛王慧
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2013年5期
    關(guān)鍵詞:熱卡老年病營養(yǎng)狀況

    張其勝 邵剛 王慧

    老年病人常合并營養(yǎng)不良,并易被忽略,嚴(yán)重影響病人的康復(fù)和預(yù)后,國外報道老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率在15% ~60%之間[1-2],大多數(shù)人沒有得到很好的治療。老年人常因消化系統(tǒng)疾病或功能減退而導(dǎo)致消化吸收障礙,妨礙腸內(nèi)營養(yǎng)正常吸收。同時老年人又多合并心、肺功能障礙及代謝疾病,使腸外營養(yǎng)難以滿意進(jìn)行。我們采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對我院內(nèi)科系統(tǒng)246 例老年?duì)I養(yǎng)不良病人進(jìn)行了治療,取得了較好效果,總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 對象 連續(xù)選擇2007 年8 月至2010 年10 月之間1200 例內(nèi)科住院病人為觀察對象,采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[3],主要根據(jù)病人入院時體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、入院前1 周內(nèi)進(jìn)食量、疾病的嚴(yán)重程度、年齡是否>70 歲,對患者進(jìn)行綜合評分,對總分>3 的病人認(rèn)為有營養(yǎng)不良,收入該試驗(yàn),進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充治療。對于無準(zhǔn)確BMI 及肝腎功能明顯異常,血清白蛋白<30 g/L,并伴有一般情況差者也視為營養(yǎng)不良。病人多患有多系統(tǒng)疾病,其中以消化系統(tǒng)疾病為主的140 例,呼吸系統(tǒng)疾病為主的38 例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主的32 例,其他內(nèi)科病人36 例。

    1.2 營養(yǎng)不良的觀察指標(biāo)及分級 參考近年國內(nèi)外對營養(yǎng)不良的判別標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合老年病人的實(shí)際情況,我們選擇語言、運(yùn)動、飲食、體質(zhì)量作為反映病人營養(yǎng)狀況的觀察指標(biāo),每種指標(biāo)分為3 個等級(見表1),為便于統(tǒng)計學(xué)處理,入院時病人基礎(chǔ)體質(zhì)量均按2 分計算。記錄病人24 h 尿量和心功能不全發(fā)生情況,治療前后分別對病人營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估,治療后總積分減少>2 分,認(rèn)為有效。

    表1 營養(yǎng)不良的評價指標(biāo)分級及計分

    1.3 營養(yǎng)支持方法 根據(jù)病人營養(yǎng)不良和疾病的嚴(yán)重程度,確定病人每日能量需要,一般在20 ~25 kCal/(kg·d)。碳水化合物提供熱卡占非蛋白熱卡的50%~60%,脂肪乳劑提供熱卡占非蛋白熱卡的40% ~60%,蛋白質(zhì)一般按1.0 ~1.2 g/(kg·d)。若病人進(jìn)食較少或消化道不能耐受,則以腸外營養(yǎng)為主,可占總能量的70% ~100%,結(jié)合患者心肺功能,決定補(bǔ)液量,一般<1500 ml。選擇中心靜脈插管,用輸液泵控制滴速,24 h 緩慢均勻輸入。等待病人胃腸功能恢復(fù)后,逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng),減少腸外營養(yǎng)。若病人消化道功能良好或能較好地進(jìn)食,采用鼻胃管或經(jīng)口給予腸內(nèi)營養(yǎng),不足部分腸外營養(yǎng)補(bǔ)充,4 周為1 療程。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對相關(guān)資料行Wilcox秩和檢驗(yàn),P <0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 病人的基本資料 246 例營養(yǎng)不良病人,年齡65 ~98 歲,平均(82 ±4.2)歲,其中男115 例,女131 例。營養(yǎng)不良積分:3 分12 例,4 分72 例,5 分92 例,6分46 例,7 分24 例。合并心功能不全64例,心功能不全在2 ~4 級之間,合并肺功能不良56 例,根據(jù)肺功能測定,肺功能損傷在1 ~3 級之間。合并糖尿病68 例,42 例接受胰島素治療,有72 例病人因消化道疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能經(jīng)口腔正常進(jìn)食。在1200 例觀察病人中,按照NRS2002 標(biāo)準(zhǔn),246 例病人被認(rèn)為營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良發(fā)生率為21%。

    2.2 治療前后患者營養(yǎng)狀況比較 所有病人均完成治療,治療過程中有26 例病人發(fā)生心功能衰竭,出現(xiàn)呼吸困難,經(jīng)對癥治療和減少輸液量后完成治療。治療結(jié)束后病人營養(yǎng)狀況有明顯改善,246例病人治療前營養(yǎng)狀況總積分為(5.82±0.56)分,治療后營養(yǎng)狀況總積分為(3.62 ± 0.46)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.01)。4 項(xiàng)營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)中,語言和運(yùn)動2 項(xiàng)指標(biāo)在治療前后積分差異有顯著性(P <0.05),而飲食和體質(zhì)量2 項(xiàng)指標(biāo)在治療前后積分差異沒有顯著性(見表2)。消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科其他系統(tǒng)疾病治療前后營養(yǎng)狀況總積分的差值分別為:2.16、2.19、2.22 和2.27,積分差值均>2,差異有顯著性(P <0.05)。見表3。

    表2 246 例病人治療前后營養(yǎng)狀況評估比較(n)

    3 討論

    老年人營養(yǎng)不良是一常見而又易被忽略的臨床問題,國內(nèi)報道營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的總發(fā)生率分別為12.0% 和35.5%[4]。在我院1200 例住院病人中,營養(yǎng)不良發(fā)生率21%,高于該報道,這與我院病人均為老年病人有關(guān)。確定熱卡總量是治療老年?duì)I養(yǎng)不良病人的第一步,國內(nèi)外尚無一致意見。由于老年病人常合并多種器質(zhì)性疾病,對過多的熱卡處理能力差,易出現(xiàn)并發(fā)癥,我們參考2006 年我國危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見允許性低熱卡指導(dǎo)思想,對病人從允許性低熱卡20 ~25 kcal/(kg·d)開始,逐步調(diào)整到理想熱卡,取得了較好的臨床效果。

    腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)是治療老年?duì)I養(yǎng)不良病人的安全易行、效果可靠的重要方法。我們的研究顯示,采用該方法可以明顯改善老年?duì)I養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況積分,改善病人的癥狀。對于一些嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人,或有消化道進(jìn)食禁忌的病人,腸外營養(yǎng)可能是唯一的選擇,只有在病情部分恢復(fù)或進(jìn)食禁忌解除,才能開始腸內(nèi)營養(yǎng)。而對一些慢性心功能不全,慢性阻塞性肺疾病或肝硬化腹水的病人,需要控制液體量,腸內(nèi)營養(yǎng)則成為了重要的補(bǔ)充。妨礙臨床醫(yī)生采用腸外營養(yǎng)的一個原因是擔(dān)心過量輸液會誘發(fā)心肺功能不全,其實(shí)輸液速度才是發(fā)生上述并發(fā)癥的主要原因,一定要控制好輸液速度,保持緩慢均勻輸入。

    表3 內(nèi)科各系統(tǒng)病人治療前后營養(yǎng)狀況總積分比較(±s,分)

    表3 內(nèi)科各系統(tǒng)病人治療前后營養(yǎng)狀況總積分比較(±s,分)

    時間消化系統(tǒng)(n=140)呼吸系統(tǒng)(n=38)神經(jīng)系統(tǒng)(n=32)其他(n=36)5.81 ±0.455.76 ±0.515.94 ±0.355.87 ±0.43治療后3.65 ±0.51*3.57 ±0.46*3.72 ±0.34*3.60 ±0.42治療前*

    目前尚無滿意判斷病人營養(yǎng)不良的指標(biāo),常用的指標(biāo)如血清白蛋白因半衰期較長,不能靈敏反映病人短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的改變,體質(zhì)量也有同樣問題,在較短的住院時間內(nèi),病人體質(zhì)量難以有大幅增加。我們參考Vellas 等[2]制定的判斷老年人營養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)和哥拉斯哥等昏迷評分標(biāo)準(zhǔn),選用運(yùn)動和語言作為2 個指標(biāo),它們反映病人整體感覺、運(yùn)動和精神狀態(tài),結(jié)果顯示了較好的靈敏性,簡單易行,安全可靠。

    腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)是治療老年?duì)I養(yǎng)不良病人較好的方法,安全易行,允許性低熱卡是開始營養(yǎng)治療的較好標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)動和語言可能是判別老年?duì)I養(yǎng)不良病人狀況的較好的指標(biāo)。

    [1] Griep MI,Mets TF,Collys K,et al.Risk of malnutrition in retirement homes elderly persons measured by the mini-nutritional assessment[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2000,55(2):M57-M63.

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    [4] 蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-337.

    [5] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(10):721-732.

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