小兒支原體肺炎X 線診斷與體會

劉松

小兒支原體肺炎是小兒肺炎中常見的一種類型，又稱原發(fā)性非典型肺炎，是由支原體引起的以間質改變?yōu)橹鞯姆窝?。支原體較一般細菌小，較病毒大，一種微生物由口、鼻的分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā)性或流行性的呼吸道感染［1］。多發(fā)生于冬春、夏秋之交，支原體侵入肺內(nèi)可引起支氣管、細支氣管黏膜及周圍間質充血、水腫，侵入肺泡可產(chǎn)生肺泡漿液性滲出。近年來，隨著氣候或(和)環(huán)境的影響，小兒支原體肺炎的發(fā)病率有逐漸走高的趨勢，成為危害兒童身心健康的一種常見病、多發(fā)病。在本病的診療過程中，病原體檢查是診斷本病的關鍵，但其實驗要求高，一般實驗室很難開展。因此，實踐中，還是以臨床表現(xiàn)、常規(guī)實驗室檢查和影像學檢查為主要診斷依據(jù)。為了不斷提高對小兒支原體肺炎的認識和診斷能力，筆者對我科2009 年1 月—2012 年3 月46 例經(jīng)臨床及實驗室檢查確診的支原體肺炎小兒X 線影像及臨床資料進行回顧性分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46 例患兒，其中男31 例，女15 例;0～3 歲者7 例、4 ～7 歲者31 例、8 歲以上者8 例，平均年齡為4.8 歲。臨床表現(xiàn)均不同程度的發(fā)熱、咳嗽，有個別患兒呈頑固性劇烈咳嗽伴少量黏痰。從發(fā)病至就診時間6h ～4d。實驗室檢查，白細胞計數(shù)升高者4 例，紅細胞沉降率增快者29 例，血清冷凝集素試驗陽性、滴度逐步增高者35 例，血清肺炎支原體抗體陽性或弱陽性者22 例，痰、咽拭子病原體培養(yǎng)有肺炎支原體生長11 例。

1.2 X 線影像表現(xiàn) 根據(jù)致病支原體浸潤的范圍，患兒肺部的影像表現(xiàn)可分為以下幾種情況:Ⅰ型支原體僅侵襲支氣管、細支氣管時，表現(xiàn)為兩肺紋理增多、增粗，以兩下肺野為明顯，肺實質清晰，無活動性病灶。Ⅱ型在肺紋理增多、增粗的基礎上，病變侵襲肺腺泡，引發(fā)肺泡炎性改變，表現(xiàn)為增粗的支氣管周圍見結節(jié)影，結節(jié)影邊緣模糊，呈梅花瓣樣、樹芽狀改變，以兩側肺門為中心向外周放射分布(見圖1)。Ⅲ型病變區(qū)見大片狀不規(guī)則、不均勻的實變影，其內(nèi)可見正常肺實質透亮影，以左下肺野多見(見圖2)。Ⅳ型患兒體質較差，致病菌感染后病程發(fā)生發(fā)展迅速，侵襲范圍廣泛，兩側肺野可在短期內(nèi)迅速發(fā)生廣泛浸潤，可見大片狀不規(guī)則云絮影。肺門角消失、突出或肺門部見到濃密的圓形或菱形陰影。有個別患者可見一側肋膈角變淺，為少量滲出性胸膜炎表現(xiàn)。上述4 種影像表現(xiàn)，隨著患兒病程的進展和轉歸情況不同而不同，有時還相互轉化。

2 結果

本組患兒，0 ～3 歲者7 例，占15.2%;4 ～7 歲者31 例，占67.4%;8 歲以上者8 例，占17.4%?；純壕胁煌潭鹊陌l(fā)熱，病灶以兩下肺間質性炎性改變或(和)伴有同側肺門影增大為主，肺實質性炎性浸潤與患兒的病程長短、治療措施有關?？捎邪唿c狀、小片狀、大片狀云絮狀密度增高影，邊緣模糊。

圖1 肺炎Ⅱ型X 線影像表現(xiàn)Figure 1 Imaging of X－ray with pneumonia type Ⅱ

圖2 肺炎Ⅲ型X 線影像表現(xiàn)Figure 2 Imaging of X－ray with pneumonia type Ⅲ

3 討論

支原體肺炎主要是由肺炎支原體引起的。肺炎支原體較一般細菌小，較病毒大，為125 ～150mmc，本病通過呼吸道和飛沫傳染［2］，臨床癥狀輕微，胸部體征少，血白細胞計數(shù)正常或減少，分類有輕度淋巴細胞增多、紅細胞沉降率增快、血清冷凝集試驗陽性、滴度＞1∶128 是診斷本病的重要依據(jù)［3－4］。一年四季均有發(fā)病，但多數(shù)在冬春之交，是兒童間質性肺炎感染中最常見的一種，文獻報道以5 ～20 歲為高發(fā)年齡組［5］，但本組患兒以4 ～7 歲占多數(shù)，為67.4%，所以，筆者認為小兒支原體肺炎有向小年齡化發(fā)展的趨勢。

小兒支原體肺炎在臨床實踐中并不少見，但有相當一部分患兒臨床表現(xiàn)不典型、胸部X 線影像輕微，僅表現(xiàn)為肺紋理增多，均按照常見的支氣管炎診治。如臨床實驗性用藥正確，也能使患兒的病情得到控制，并逐漸痊愈。如治療不對癥，病情加重X 線影像轉化為其他類型。X 線影像類型轉化與其病理基礎存在密切的關系，疾病初期，一般多以淋巴細胞、單核細胞為主的炎性細胞浸潤支氣管、細支氣管壁等肺的間質為其特征，引起肺間質的充血、水腫和多核細胞浸潤。X 線影像表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。如病情進一步擴展，炎性細胞繼續(xù)向肺細胞壁浸潤，炎性滲出物通過肺泡孔及肺泡管向鄰近組織蔓延。X 線影像表現(xiàn)在肺紋理增多、增粗的基礎上，又增加斑點狀、小片狀、大片狀滲出陰影，多呈云絮狀，邊緣模糊，如其滲出液黏稠度大，在蔓延的過程中，阻塞相鄰的肺泡孔及肺泡管，那么，斑片狀陰影中會出現(xiàn)暫時性正常肺組織透亮影。也由于肺泡孔及肺泡管阻塞的原因，導致滲出性病灶不規(guī)則。如炎癥進一步發(fā)展，可誘發(fā)肺門及縱隔淋巴結腫大，使得肺門角消失、突出，炎癥也可侵襲胸膜，誘發(fā)胸膜反應炎性滲出，本組有2 例。關于浸潤性病灶好發(fā)部位，各文獻報道不一，本組患兒多數(shù)發(fā)生在左下肺野，與文獻報道的右下肺野存在差異，這一點有待于筆者進一步研究。

在X 線臨床診斷過程中，我們體會到對患兒的X 線影像跟蹤隨訪及詳細了解患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果非常重要。雖然說病原體檢查是診斷本病的“金標準”或者是關鍵，因其實驗要求高，一般實驗室很難開展。同時，患兒的病情也不容許等有結果后再進行治療。血清抗體檢測試驗和血清冷凝集反應試驗對本病的診斷均有積極的臨床指導價值，在患兒發(fā)病的初期，其陽性或弱陽性率還是有一定的比例。相關文獻報道:血清抗體檢測的最佳時間為1 周左右，不適合早期診斷［6－7］。本組血清冷凝集素試驗陽性，滴度逐步增高35 例;血清肺炎支原體抗體陽性或弱陽性22 例。痰、咽拭子病原體培養(yǎng)有肺炎支原體生長11 例。因此，我們在認真分析肺部影像時，既要密切參考實驗室檢查結果，也要認真分析影像特點和病灶病理轉化規(guī)律。曹蘭芳［6］認為支原體肺炎肺部X 線異常率明顯高于肺部體征陽性率，本組許多病例與論點基本一致。支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療，臨床表現(xiàn)可在7 ～10d 內(nèi)恢復正常，但肺部病灶吸收遲于臨床1 ～2 周，本組有3 例肺部病灶完全吸收為5 周。這一特征也是本病鑒別診斷的一個重要依據(jù)。

總之，筆者認為小兒支原體肺炎X 線影像多不典型，甚至僅表現(xiàn)為兩下肺紋理增多、增粗，診斷時應認真辨別其X線征象，密切結合臨床及實驗室檢查結果，減少誤診誤治。

1 胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學［M］.7 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1174 －1201．

2 Principi N，Esposito S． Mycoplasma pneumoniae and chla mydia pneumo － niae cause lower respiratory tract disease in paediatric patients［J］． Curr Infect Dis，2002，15:295 －300．

3 裴華興. 兒童支原體肺炎的臨床X 線分析［J］. 實用放射學雜志，2002，18 (11):951 －953．

4 李奎光，雷春香. 小兒肺炎支原體肺炎的X 線診斷分析［J］. 中國醫(yī)學工程，2012，10 (7):149 －151．

5 錢銳. 兒童肺炎支原體肺炎163 例胸部X 線表現(xiàn)［J］. 中國醫(yī)藥指南，2012 (33):224 －225．

6 曹蘭芳. 兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進展［J］. 臨床兒科雜志，2010，28 (1):94 －97．

7 Yang E，Altes T，Anupindi SA． Early Mycoplasma pneumoniae infection presenting as multiple pulmonary masses:an unusual presentation in a child［J］． Pediatr Radiol，2008，38 (4):477 －480．