跨理論模型的個(gè)體化指導(dǎo)在癌性疼痛患者健康教育中的應(yīng)用

李智慧，胡愛萍，朱華琴，俞素芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

晚期癌癥患者最常見的癥狀是疼痛，疼痛不僅影響患者的日常生活，也會(huì)引起患者嚴(yán)重的心理反應(yīng)［1］。疼痛三階梯治療的開展可使癌癥患者的疼痛得到一定的治療，但由于很多患者對(duì)疼痛治療存在偏見和誤解，以致在疼痛治療過程中出現(xiàn)許多顧慮，不肯配合治療，使疼痛達(dá)不到有效解除［2］?？缋碚撃Ｐ驼J(rèn)為個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)過程，需經(jīng)歷一系列動(dòng)態(tài)循環(huán)的階段性變化后才可達(dá)成真正的行為改變［3］。該理論模型已被廣泛用于不良生活方式的健康教育、運(yùn)動(dòng)技巧鍛煉等。2010年1月至2012年6月，本院腫瘤內(nèi)科將跨理論模型的個(gè)體指導(dǎo)應(yīng)用于73例癌性疼痛患者的健康教育中，以提高患者對(duì)癌性疼痛治療的配合度，降低患者疼痛強(qiáng)度和改善生活質(zhì)量，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤內(nèi)科門診及病房的癌性疼痛患者，預(yù)計(jì)生存期＞6月，按數(shù)字疼痛評(píng)分量表（NRS））平均疼痛分≥2分，愿意接受跨理論模型的個(gè)體指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知或精神障礙，非癌癥相關(guān)性疼痛。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者73例，男42例，女31例；年齡36～76歲；肺癌35例，胰腺癌16例，乳腺癌8例，腸癌7例，胃癌4例，惡性胸膜間皮瘤2 例，惡性腹膜間皮瘤1例；NRS評(píng)分量表評(píng)分2～9分，平均6分。

1.2 方法

1.2.1 確定健康教育人員 確定2名護(hù)師以上職稱、?？乒ぷ?年以上的護(hù)士，負(fù)責(zé)疼痛評(píng)估，根據(jù)跨理論模型設(shè)定的流程對(duì)患者進(jìn)行疼痛健康教育。

1.2.2 確定健康教育內(nèi)容 癌痛要盡早積極治療的重要性；疼痛治療不充分的原因；疼痛的危害及無需忍痛的理由；疼痛需要規(guī)范化治療，目的是早期、持續(xù)、有效的消除疼痛，最大限度提高生活質(zhì)量，藥物止痛是控制疼痛的主要手段；在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下正確評(píng)估疼痛，包括疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、強(qiáng)度，學(xué)會(huì)使用NRS 評(píng)分量表評(píng)估疼痛程度；用藥指導(dǎo)，包括口服長(zhǎng)效阿片類藥物時(shí)要按時(shí)服藥，使用阿片類藥物的副反應(yīng)及預(yù)防措施。并將教育內(nèi)容編制成手冊(cè)。

1.2.3 個(gè)體化指導(dǎo) 對(duì)在門診首次就診及住院的患者進(jìn)行交談，作疼痛評(píng)估，根據(jù)跨理論模型的理論判斷患者對(duì)疼痛治療的態(tài)度及認(rèn)知度，視不同階段的表現(xiàn)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。與患者、家屬共同確定指導(dǎo)時(shí)間，每2周1次，每次30min，干預(yù)8周。

1.2.3.1 前意向階段 此階段患者沒有癌痛治療的意愿。本組24例處于該階段，輕、中度疼痛患者認(rèn)為疼痛是長(zhǎng)期痛，能忍受就可不用藥，重度疼痛患者訴疼痛雖劇烈，但天天用藥就會(huì)成癮，所以不想用藥。溝通過程應(yīng)用跨理論模型中的意識(shí)覺醒及激勵(lì)策略，列舉癌痛帶來的問題和癌痛控制后對(duì)生活質(zhì)量的改善，并用成功事例鼓勵(lì)患者權(quán)衡利弊；對(duì)燃起疼痛治療意愿的患者，交流后讓患者認(rèn)真閱讀健康資料中對(duì)疼痛危害及無需忍痛的內(nèi)容，促使患者愿意配合治療。

1.2.3.2 意向階段 處于本階段的患者有控制癌痛的意愿，但無明確的計(jì)劃。首次溝通時(shí)，本組23例處在該階段。溝通過程應(yīng)用跨理論模型中的意識(shí)覺醒、自我再評(píng)價(jià)及環(huán)境再評(píng)價(jià)策略，著重解釋癌痛對(duì)生活及行動(dòng)造成的影響，并提供相關(guān)大型試驗(yàn)研究結(jié)果來堅(jiān)定患者接受癌痛治療的決心，鼓勵(lì)患者說出心中的顧慮，幫助分析顧慮產(chǎn)生的原因，提高患者的信心；同時(shí)讓患者閱讀健康資料中疼痛要盡早積極治療、控制疼痛的手段等內(nèi)容。

1.2.3.3 準(zhǔn)備階段 該階段患者打算用藥物或其他手段減少癌痛，或已經(jīng)不規(guī)律的使用藥物治療。首次溝通時(shí)，本組18例患者處在該階段。此階段幫助患者做好必要的知識(shí)儲(chǔ)備，告知患者使用藥物或其他疼痛控制手段會(huì)出現(xiàn)的副反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)等，同時(shí)通過與家屬交流，爭(zhēng)取家庭成員的合作；讓患者認(rèn)真閱讀健康資料，尤為用藥指導(dǎo)這部分內(nèi)容，以提高對(duì)藥物治療的認(rèn)知。

1.2.3.4 行動(dòng)階段 處于該期的患者已經(jīng)在規(guī)律服用控制癌痛的藥物或接受了其他癌痛治療手段，癌痛藥物使用符合WHO 所倡導(dǎo)的三階梯止痛原則。本組8例患者處在該階段。此期干預(yù)策略為強(qiáng)化社會(huì)支持，強(qiáng)化管理，指導(dǎo)減少藥物副反應(yīng)措施，鼓勵(lì)患者持之以恒。

1.2.3.5 維持階段 此期患者堅(jiān)持癌痛治療已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定，但仍然需要強(qiáng)化管理及避免退回。對(duì)處在該階段的患者，在溝通時(shí)，根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)告知患者調(diào)整藥物劑量及建議患者到?？崎T診治療。

1.3 評(píng)價(jià) 由2名護(hù)士完成患者入組前、健康教育8周后的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：接受疼痛規(guī)范治療的人數(shù)；患者疼痛評(píng)分，用NRS評(píng)價(jià)；患者體能評(píng)分，用卡氏評(píng)分量表（KPS）［4］測(cè)評(píng)，評(píng)分從0～100分成10個(gè)等級(jí)，得分越高，健康狀況越好，得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后接受疼痛規(guī)范治療例數(shù) 干預(yù)前8例規(guī)范治療，干預(yù)8周63例規(guī)范治療，見表1。

表1 干預(yù)前后患者所處跨理論模型階段

2.2 干預(yù)前后患者癌性疼痛的NRS評(píng)分 入組時(shí)患者疼痛評(píng)分為2～9分，平均6分；干預(yù)8周后0～8分，平均3分，見表2。

表2 干預(yù)前后患者癌性疼痛的NRS評(píng)分比較

2.3 干預(yù)前后患者的KPS評(píng)分比較 干預(yù)前，73例患者的KPS評(píng)分平均為（64.3±20.7）分；干預(yù)后，73例患者的KPS 評(píng)分平均為（70.8±19.1）分；干預(yù)前后差值為（6.3±0.8）分，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，t＝67.28，P＜0.001。

3 討 論

3.1 跨理論模型的個(gè)體化指導(dǎo)能提高健康教育效果 跨理論模型的核心結(jié)構(gòu)為變化階段，將人的行為改變過程分為5個(gè)主要行為變化階段，處于不同階段的個(gè)體有不同需求，為健康教育者提供了干預(yù)方向。對(duì)處于前意向階段、意向階段和準(zhǔn)備階段的患者，主要干預(yù)策略是意識(shí)喚醒、自我再評(píng)估、環(huán)境再評(píng)估，目的是提高患者對(duì)癌性疼痛的認(rèn)知，勇于接受治療；對(duì)處于行動(dòng)階段和維持階段的患者，干預(yù)策略主要是強(qiáng)化管理、自我解放和控制，目的是幫助患者獲取行為改變需要的知識(shí)及技能，提高自我效能，堅(jiān)持合理化治療。由于不同階段干預(yù)突出了重點(diǎn)，干預(yù)有針對(duì)性，做到了符合個(gè)體的需求，因此患者愿意聽、主動(dòng)問，打破了常規(guī)健康教育的千篇一律性，通過應(yīng)用跨理論模型的干預(yù)，提高了健康教育的效果。本組73例患者中，63例已接受規(guī)范鎮(zhèn)痛治療，使疼痛評(píng)分明顯下降，由于疼痛減輕，患者負(fù)性情緒減輕，KPS 評(píng)分也明顯提高。

3.2 實(shí)施跨理論模型個(gè)體指導(dǎo)的注意事項(xiàng) 從前意向階段到行動(dòng)階段及維持階段，需要患者不斷轉(zhuǎn)換觀念，每當(dāng)患者達(dá)到一個(gè)階段，要乘熱打鐵，立即著手進(jìn)行下階段和行為的轉(zhuǎn)變，使健康教育在癌性疼痛治療上發(fā)揮促進(jìn)作用；患者的思想是有反復(fù)的，因此對(duì)處于行動(dòng)階段和維持階段的患者要繼續(xù)鼓勵(lì)、指導(dǎo)。本組有10例患者經(jīng)多次健康教育，仍處于意向、準(zhǔn)備階段，主要原因?yàn)樵?0例患者疼痛程度較輕，均為門診患者，通過電話訪談可能效果較差，因此，對(duì)這些患者要增加健康教育次數(shù)，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)，取得家屬支持。

［1］張東燕，游國芹.癌性疼痛68例社區(qū)健康教育及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（16）：63－64.

［2］錢文茹，陳璐，錢滿芹，等.循證健康教育在癌性疼痛病人護(hù)理中的 應(yīng) 用 初 探［J］.中 國 健 康 心 理 學(xué) 雜 志，2009，17 （10）：1183－1185.

［3］Prochaska JO，DiClem ente CC.Stages and processes of selfchange in smoking：towards an integrative model of change［J］.J Cons ultClin Psychol，1983，51：390－395.

［4］Karnofsky DA.The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma.Cancer，1948，1：634－656.