論結(jié)構(gòu)化電子病歷的應用

邱 聲

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論結(jié)構(gòu)化電子病歷的應用

邱 聲

福建省第二人民醫(yī)院

結(jié)構(gòu)化電子病歷的推廣和應用是我國醫(yī)療信息化的大趨勢。該文闡述了筆者所在醫(yī)院實施結(jié)構(gòu)化電子病歷過程中總結(jié)出來的經(jīng)驗和方法：首先通過結(jié)構(gòu)化模板的精確設置和推廣使用，大大減少病歷書寫過程中產(chǎn)生的低級錯誤。其次采用特有的交叉匿名質(zhì)控機制，全面保證病歷內(nèi)涵質(zhì)量；最終在不失效率的情況下很好地規(guī)范了醫(yī)療行為，實現(xiàn)了病歷質(zhì)量的大幅提升。

結(jié)構(gòu)化電子病歷 模板 交叉匿名質(zhì)控

0 引言

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)[1]。它是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學術(shù)語的要求進行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中[2]。目前國內(nèi)多數(shù)三級甲等醫(yī)院都已采用或正在推廣使用結(jié)構(gòu)化電子病歷。筆者所在醫(yī)院的電子病歷模板結(jié)構(gòu)化過程已告一段落，全院所有臨床科室都已開始使用結(jié)構(gòu)化病歷。盡管在實施的過程中遇到了一些難題，但大部分都已找到有效的解決辦法。實施結(jié)構(gòu)化病歷后，病歷內(nèi)容和醫(yī)療行為得到規(guī)范，病歷質(zhì)量明顯提升，低級錯誤明顯減少。

1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的基本原理及功能

在實施結(jié)構(gòu)化電子病歷之前，我院臨床醫(yī)生基本上使用純自由文本書寫病歷，如用word書寫，或使用電子病歷中的非結(jié)構(gòu)化模板，且允許將外部文本向病歷中拷貝，造成很多病人的病歷千篇一律，甚至出現(xiàn)性別寫錯、男性出現(xiàn)月經(jīng)史之類的低級錯誤。另外，自由文本中的信息難以被有效挖掘、分析、利用，無法對科研與教學形成數(shù)據(jù)支持。結(jié)構(gòu)化電子病歷的推廣有效解決了上述問題，下面著重介紹電子化病歷的原理和功能。

1.1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的基本原理

結(jié)構(gòu)化電子病歷以XML格式來描述和保存，不依賴于任何一種程序和數(shù)據(jù)庫。我院電子病歷根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》的指導，將病歷文本中的內(nèi)容做了結(jié)構(gòu)化處理，分為數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元三層結(jié)構(gòu)。對病歷中的重要段落，設為數(shù)據(jù)集或數(shù)據(jù)組，例如入院記錄中的現(xiàn)病史、既往史等段落，這些段落被設為不可刪除，以保證病歷內(nèi)容完整。病歷中的詞語，包括病人基本信息、醫(yī)學術(shù)語等等，被設為數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)元包括文本、單選、復選等類型。如病人的基本信息中姓名、住院號、證件號等為文本類型；性別、出生日期、民族、國籍、出生地、住址等作為相應數(shù)據(jù)類型的單選數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)元的更大作用體現(xiàn)在對病人情況的描述中，將醫(yī)學術(shù)語作為同一個數(shù)據(jù)元的可選項。通過一系列準確、規(guī)范的設置（在下文中將會具體闡述），提升了病歷質(zhì)量和書寫病歷的效率。并為質(zhì)量控制和科學研究打下了堅實的基礎(chǔ)。

1.2 數(shù)據(jù)組的主要功能

病歷中的數(shù)據(jù)組既可以通過不可刪除的設置，保證病歷的完整性，也可以通過“自動生成”和“上下一致”的功能提升病歷質(zhì)量和醫(yī)生書寫病歷的效率。

“自動生成”功能：例如在首次病程中書寫了“主訴”，而在入院記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、檢驗檢查申請單等文書中如果需要重復“主訴”，通過電子病歷系統(tǒng)中的“自動生成”設置，就可以將最初書寫的“主訴”內(nèi)容自動生成到指定的其他文書中，避免了重復輸入的不便，也避免在醫(yī)生疏忽大意時，寫出了不同的“主訴”。

“上下一致”功能：例如在骨科的病歷中，“左腿骨折”中的“左”在病歷中會出現(xiàn)十余次，但并不是整篇病歷都不會出現(xiàn)“右”，所以不能通過簡單的檢索替換將“右”都改為“左”，在自由文本輸入的情況下，必須看過每一處才能保證不出錯。而在我院的電子病歷系統(tǒng)中，只需要通過數(shù)據(jù)組、數(shù)據(jù)元名稱的設置，就能在修改一處“左、右”的同時，自動、準確地改變所有指定的“左、右”描述，大大提升了準確率和效率。

1.3 數(shù)據(jù)元的重要功能

將若干醫(yī)學術(shù)語作為同一個數(shù)據(jù)元中的可選項，如帶有單選數(shù)據(jù)元的神志“清楚”，可以代替“清楚”的就有“模糊”、“淡漠”、“昏睡”、“昏迷”等備選項，醫(yī)生可以直接點擊數(shù)據(jù)元進行選擇，無須手動錄入。

因為醫(yī)學領(lǐng)域知識在不斷進步和更新，所以數(shù)據(jù)元及其選項內(nèi)容不可能一成不變，那么在使用過程中應允許在數(shù)據(jù)元內(nèi)外進行自由文本輸入，或根據(jù)相關(guān)科室的質(zhì)控和科研需求，及時加入實用的數(shù)據(jù)元和選項，并將新加入的數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸檔至數(shù)據(jù)字典中，必要時對數(shù)據(jù)元設置不同版本，根據(jù)需求運用到不同科室。經(jīng)過完善之后的數(shù)據(jù)元和數(shù)據(jù)組，為質(zhì)量控制和科研打下了扎實的基礎(chǔ)。例如既往史中記錄病人的煙齡超過了合理值，如超過病人本身年齡，系統(tǒng)會報警并禁止輸入該值；病人為男性時，病歷中的月經(jīng)史會自動隱藏等等。

“點選有效”功能：結(jié)構(gòu)化病歷模板中存在大量的單選數(shù)據(jù)元，如體格檢查中可能存在數(shù)十項檢查，數(shù)據(jù)元一般默認為陰性檢查結(jié)果，個別不負責任的醫(yī)生可能在沒有進行相關(guān)檢查的情況下就放任大量的陰性檢查結(jié)果保留在病歷中。因此，我院電子病歷采用“點選有效”功能，即醫(yī)生點選過的數(shù)據(jù)元將會以另一種顏色顯示，當醫(yī)務科、質(zhì)控科查看病歷時就能很清楚地看到這些數(shù)據(jù)元是否被醫(yī)生認真查看過。另外對一些重要的數(shù)據(jù)元，可以設置為必須點選，即在未點選的情況下無法提交病歷。

1.4 知識庫

結(jié)構(gòu)化病歷書寫中另一個重要的支持就是知識庫，病歷知識庫是采用人工智能技術(shù)，將大量的臨床醫(yī)學知識有機組織起來的知識庫系統(tǒng)[3]，我院知識庫按照知識庫片段內(nèi)容分為中醫(yī)和西醫(yī)兩大部分。中醫(yī)知識庫包含：臨床診療術(shù)語癥候部分、臨床診療術(shù)語治法部分、臨床診療術(shù)語疾病部分、腧穴名稱與定位、耳穴名稱與部位等等。西醫(yī)知識庫包含：鑒別診斷、診斷依據(jù)、診療計劃、并發(fā)癥、輔助檢查、操作記錄等。知識庫的完善和智能化還處在進一步研究階段。現(xiàn)階段我們通過“自動匹配”方便醫(yī)生在書寫病歷時在海量的數(shù)據(jù)庫中找到需要的片段：如書寫病歷時，光標停留在“中醫(yī)辨病辯證與鑒別診斷”數(shù)據(jù)組中時，點擊“知識庫”按鈕，則自動定位到該科或該病種的“中醫(yī)鑒別診斷”節(jié)點，無須從知識庫的根節(jié)點開始翻查；另外還支持輸入關(guān)鍵詞，按照標題或內(nèi)容模糊查找知識庫片段。

1.5 醫(yī)療信息無縫對接

我院電子病歷系統(tǒng)與HIS、PACS、LIS等多個業(yè)務系統(tǒng)實現(xiàn)了真正的無縫對接，在一個系統(tǒng)界面中可以執(zhí)行醫(yī)囑處理、病歷書寫、病歷質(zhì)量控制、檢驗檢查申請、檢驗檢查報告查詢、手術(shù)預約與登記、臨床路徑、院感報告、傳染病報告、死亡報告等功能。在書寫病歷時，可以直接將醫(yī)囑、檢驗檢查結(jié)果、門診病歷等信息直接導入到病歷中，方便了病歷中各類信息的整合。

2 結(jié)構(gòu)化電子病歷的實施過程

2.1 成立工作小組

在結(jié)構(gòu)化電子病歷實施前，我院成立了信息化工作小組：①由分管醫(yī)務的院領(lǐng)導、各職能科室主任組成臨床指導評價小組，對院內(nèi)電子病歷的開發(fā)、實施進行指導；②由臨床科室主任組成科室管理小組，牽頭電子病歷的日常管理，對電子病歷實行過程出現(xiàn)的問題提出建議及解決方案；③由各臨床科室具有高年資住院醫(yī)師、網(wǎng)絡技術(shù)人員和醫(yī)務部門主要負責人員組成臨床實施小組，負責電子病歷的具體實施，并向管理小組和指導小組匯報進度和問題。

2.2 做好宣教，制定計劃

首先由醫(yī)務科牽頭，在全院進行宣教，使全院上下對實施結(jié)構(gòu)化病歷的重大意義達成共識；進行多次協(xié)調(diào)會，解答一線醫(yī)生存在的疑慮，分析可預見的問題；制定計劃，明確各科室確定結(jié)構(gòu)化模板的時間、試用時間、強制使用時間（禁止拷貝外部文本，只可引用經(jīng)過醫(yī)務科審核的結(jié)構(gòu)化模板）。

2.3 具體實施

在軟件公司提供的結(jié)構(gòu)化模板基礎(chǔ)上，由醫(yī)務科和信息科配合進行修改和完善，完成結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化的全院病歷模板，作為各臨床科室編寫?？颇０宓幕A(chǔ)和參照。

遵循先易后難的原則，從病種較少的臨床科室（以外科為主）開始實施結(jié)構(gòu)化電子病歷。每個臨床科室都由一個信息化工作小組成員負責模板編寫，即高年資住院醫(yī)師。醫(yī)務科和信息科也有專人負責督促、配合住院醫(yī)師，在編寫過程中及時答疑解惑，積極記錄、解決或上報出現(xiàn)的問題。

在病種復雜多變的科室，需要召開討論會，由科主任主持，負責模板的醫(yī)生和信息科人員現(xiàn)場講解，綜合科室眾多醫(yī)生的意見和建議，確定結(jié)構(gòu)化模板，避免在使用后因為意見不統(tǒng)一而反復修改。

3 電子病歷的交叉匿名質(zhì)控機制

我院通過電子病歷結(jié)構(gòu)化模板的精確設置和推廣使用，大大減少了病歷書寫過程中產(chǎn)生的低級錯誤。但當病歷中的醫(yī)學內(nèi)涵存在錯誤時，以目前的技術(shù)只能進行有限的自動識別，多數(shù)內(nèi)涵錯誤還必須通過質(zhì)控科的人工干預，進行質(zhì)量控制。我院電子病歷的質(zhì)量控制功能通過事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核的方式對病歷進行內(nèi)容監(jiān)控、時限監(jiān)控、流程監(jiān)控。本文不就一般功能進行探討，重點闡述我院特有的“交叉匿名質(zhì)控”機制。

一般的電子病歷質(zhì)控功能雖然彌補了傳統(tǒng)手工質(zhì)控效率低、標準不一、時效性差、抽檢率低等不足，但仍存在一些問題：①質(zhì)控科人員有限，對醫(yī)學內(nèi)涵的質(zhì)控不可能覆蓋所有病歷。②質(zhì)控科人員對某些?？祁I(lǐng)域不夠熟悉，對醫(yī)學內(nèi)涵的質(zhì)控有時不夠?qū)I(yè)。③為解決前兩個問題，需要科室質(zhì)控員對本科室的病歷進行質(zhì)控。而科室質(zhì)控員往往因為人情而不能很嚴格地要求本科室的同事整改病歷，致使一般電子病歷的科室質(zhì)控流于形式。

為解決這些問題，我院確定了相應的管理制度，并實現(xiàn)了電子病歷的“交叉匿名質(zhì)控”機制：①質(zhì)控科從臨床科室抽調(diào)一部分醫(yī)生，委任質(zhì)控員職責，每人分配一個質(zhì)控員ID，委任期滿則抽調(diào)另外一批醫(yī)生作為質(zhì)控員，質(zhì)控員ID再分配給新委任的質(zhì)控員。②各質(zhì)控員不質(zhì)控本科室病歷，而是質(zhì)控其他相似科室的病歷，如內(nèi)科質(zhì)控員負責內(nèi)科病歷，外科質(zhì)控員負責外科病歷。③質(zhì)控科分配質(zhì)控任務給質(zhì)控員，質(zhì)控員按時按量完成任務并提交質(zhì)控科。

“交叉匿名質(zhì)控”充分發(fā)揮了科室質(zhì)控員的作用，極大減輕了質(zhì)控科的工作壓力。它避免了質(zhì)控員對病歷進行質(zhì)控時的人情分，因為書寫病歷的住院醫(yī)生無法知道是其他科室的哪位醫(yī)生對其病歷進行了質(zhì)控。質(zhì)控員對相近科室病歷的了解，也使得質(zhì)控更加專業(yè)。該機制可以有效地追溯問責，系統(tǒng)記錄每份病歷的住院醫(yī)師、交叉質(zhì)控醫(yī)師。當病歷出現(xiàn)問題時，兩級醫(yī)師和質(zhì)控科都必須負責。

4 結(jié)語

在全院上下、各相關(guān)科室的共同努力下，我們循序漸進，經(jīng)過半年的時間，完成了全院電子病歷的結(jié)構(gòu)化，并完善了“交叉匿名質(zhì)控”機制。一線醫(yī)生在認真書寫病歷的情況下，效率并沒有比自由文本輸入更低，醫(yī)生們對結(jié)構(gòu)化病歷的態(tài)度也從最初帶有抵觸情緒轉(zhuǎn)變?yōu)楸容^滿意。從醫(yī)務科、質(zhì)控科的反饋情況來看，可以確定全院的病歷質(zhì)量得到了明顯的提高。

[1]衛(wèi)生部. 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)[Z]. 2010.

[2] 什么是結(jié)構(gòu)化電子病歷[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/view/a66782c458f5f61fb7366695.html

[3]沈亞斌, 舒忠梅. 基于框架和產(chǎn)生式表示法的病歷知識庫研究[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2006, 26(10): 1467-1470.