右美托嘧啶輔助臂叢阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用

王朝輝王紹林劉小彬*

（1 皖南醫(yī)學(xué)院研究生部，安徽 蕪湖 241000；2 蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖241000）

右美托嘧啶輔助臂叢阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用

王朝輝1王紹林2劉小彬2*

（1 皖南醫(yī)學(xué)院研究生部，安徽 蕪湖 241000；2 蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖241000）

目的 評(píng)價(jià)右美托嘧啶輔助臂叢阻滯的臨床效果。方法 擇期ASAⅠ～Ⅱ級(jí)臂叢麻醉下行上肢手術(shù)患者50例，分為2組，觀察組D組（25例）與對(duì)照組C組（25例），臂叢阻滯效果確切后，D組在術(shù)前15min按1μg/kg輸注右美托嘧啶，然后以0.4μg/(kg·h)維持，直到手術(shù)結(jié)束前30min，C組泵注同等劑量的生理鹽水。術(shù)中記錄，平均動(dòng)脈血壓（MAP），心率（HR），鎮(zhèn)靜程度用Ramsay評(píng)分和Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)并記錄NI指數(shù)。術(shù)后24h隨訪了解患者術(shù)中知曉情況。結(jié)果 D組患者M(jìn)AP和HR以及NI指數(shù)在觀察時(shí)刻均顯著低于C組(P＜0.05)，鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于C組。D組患者術(shù)后遺忘率84%，C組患者對(duì)術(shù)中操作情況記憶清晰，實(shí)驗(yàn)結(jié)果有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論 臂叢麻醉輔助以右美托嘧啶鎮(zhèn)靜，效果確切，Narcotrend的NI指數(shù)能很好反應(yīng)右美的鎮(zhèn)靜水平，值得在臨床推廣。

右美托嘧啶；臂叢麻醉；鎮(zhèn)靜

臂叢神經(jīng)阻滯雖效果確切，但患者術(shù)中往往有不同程度的緊張，焦慮甚至恐懼，可能會(huì)影響患者的生命體征和手術(shù)的順利進(jìn)行。為消除這種不良記憶提高患者以后生活質(zhì)量，輔助一定的鎮(zhèn)靜藥是必要的。本文擬用右美托嘧啶輔助臂叢阻滯，并用Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)其鎮(zhèn)靜程度，就其可行性和安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)授權(quán)，患者知情簽署書面同意書。選擇ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期或急診行上肢手術(shù)的患者50例，隨機(jī)分為兩組：右美托嘧啶組（D組）和對(duì)照組（C組），每組25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，局麻藥以及α2受體激動(dòng)劑藥物過(guò)敏，心肺功能異常，復(fù)合顱腦損傷的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)MAP、HR、SpO2，采用面罩吸氧，連接Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀，行NI指數(shù)監(jiān)測(cè)。所有患者去枕平臥，頭偏向健側(cè)，上肢外展45°，B超引導(dǎo)下行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。根據(jù)超聲引導(dǎo)于前、中斜角肌之間進(jìn)針，臂叢神經(jīng)在超聲圖像中表現(xiàn)為前、中斜角肌之間的多個(gè)圓形或橢圓形低回聲區(qū)，當(dāng)超聲圖像顯示為針尖接近臂叢神經(jīng)根時(shí)，即可固定穿刺針，回抽無(wú)血、腦脊液，注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液20mL。待臂叢神經(jīng)阻滯效果確切后，D組在手術(shù)開始前15min，按1μg/kg輸注注右美托嘧啶負(fù)荷劑量，術(shù)中以0.4μg/（kg·h）維持，直到手術(shù)結(jié)束前30min。C組患者泵注相同劑量的生理鹽水。臂叢阻滯不佳者改全麻完成手術(shù)，同時(shí)排除本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄給藥前（T0）、手術(shù)切皮時(shí)（T1）、給藥后15min（T2）、30min（T3）、45min（T4）、術(shù)畢（T5）患者的MAP、HR和NI指數(shù)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及呼吸抑制情況。收縮壓＜基礎(chǔ)值的30%或＜90mmHg時(shí)可加快輸液速度，必要時(shí)靜脈給予麻黃堿5～10mg；心率＜50次/分，靜脈注射阿托品0.1～0.5mg。術(shù)后24h隨訪，了解患者對(duì)術(shù)中操作的知曉情況。

1.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒（其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度）。

1.5 遺忘標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)操作過(guò)程如器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對(duì)話或手術(shù)不適感等，能正確回憶為不遺忘；經(jīng)提示能部分回憶為不全遺忘；經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者一般資料（性別、體質(zhì)量、年齡等）無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

組別例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm)手術(shù)時(shí)間(min) D組25例39±1552±8162±785±19 C組25例42±1257±9165±683±17

D組患者注藥后（T1～T5）MAP、HR和NI指數(shù)顯著低于C組，Ramsay評(píng)分相應(yīng)升高（P＜0.05）。D組（T1～T5）時(shí)NI指數(shù)低于T0時(shí)（P＜0.05），而組間T1-T5時(shí)NI指數(shù)變化不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2 患者生命體征及NI指數(shù)指標(biāo)()

表2 患者生命體征及NI指數(shù)指標(biāo)()

注：與T0比較aP＜0.05，與C組比較bP＜0.01

D252.0±0.03.1±0.2b4.0±0.0b4.0±0.04.0±0.03.7±0.0 C252.0±0.02.0±0.01.5±0.52.0±0.01.5±0.52.0±0.0 MAP (mmHg)指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2 T3T4T5 NI指數(shù)D2598±185±3a75±3a73±2a74±2a96±3 C2598±197±198±196±297±296±3 Ramsay評(píng)分D2576±1765±11b60±1258±12b63±1170±11 C2575±1674±1274±1176±1176±1275±11 D2589±1685±970±11b66±1268±1180±14 C2589±1589±1390±1290±1189±1188±12 HR (次/分)

術(shù)中知曉程度：術(shù)后隨訪得知，D組患者對(duì)術(shù)中操作情況都有不同程度的遺忘。完全遺忘21例，占84%。C組患者始終無(wú)睡意，對(duì)術(shù)中操作情況記憶清晰。兩組患者術(shù)中知曉情況存在顯著性差別（P＜0.05）。

3 討 論

上肢手術(shù)中，臂叢麻醉往往是優(yōu)先考慮的麻醉方法，但在某些患者中，尺神經(jīng)往往不能完全阻滯，患肢止血帶的應(yīng)用，更加劇了患者的不適，甚至增加了患者的焦慮，恐懼，加上患者對(duì)術(shù)中手術(shù)操作的記憶，將會(huì)對(duì)以后的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。因此，如何提高麻醉質(zhì)量以及消除患者在麻醉與手術(shù)中的不良記憶是現(xiàn)代麻醉迫切需要解決的重要課題。

右美托嘧啶作用于腦干藍(lán)斑核，使神經(jīng)元細(xì)胞膜超極化，并改變細(xì)胞膜對(duì)離子的通透性和細(xì)胞膜電位，發(fā)揮抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜作用且沒有呼吸抑制[1]。因此，臂叢麻醉時(shí)復(fù)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，可減輕患者的緊張、恐懼情緒，提高患者舒適度，增強(qiáng)麻醉效果。繆文麗等[2]研究顯示右美托嘧啶能夠降低應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的皮質(zhì)醇和胃泌素的升高，使患者得到充分的鎮(zhèn)靜及緩解焦慮狀態(tài)，對(duì)外界刺激感知減少，不良心理應(yīng)激反應(yīng)也相應(yīng)減弱。

Narcotrend通過(guò)多參數(shù)統(tǒng)計(jì)和微機(jī)處理，將腦電信號(hào)以6個(gè)階段15個(gè)級(jí)別作為量化指標(biāo)，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同時(shí)顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)。階段A（100～95）表示清醒狀態(tài)；B（94～80）是淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；C（79～65）是深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；D（64～37）是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)；E（36～13）是深度麻醉狀態(tài)；F（12～0）是過(guò)度麻醉（爆發(fā)抑制），腦電活動(dòng)逐漸消失。

有學(xué)者采用BIS顯示了右美托嘧啶的鎮(zhèn)靜效果[3]，但未見有用Narcotrend來(lái)直觀反映其鎮(zhèn)靜程度的報(bào)道，本研究做了新的嘗試，發(fā)現(xiàn)右美托嘧啶組患者的鎮(zhèn)靜深度可達(dá)到Narcotrend的深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，本研究還發(fā)現(xiàn)，NI指數(shù)與Ramsay評(píng)分具有很好的負(fù)相關(guān)性，能客觀地監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜水平。停藥喚醒后，NI指數(shù)迅速回升，顯示了右美托嘧啶獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)。

本實(shí)驗(yàn)中D組鎮(zhèn)靜程度100%，完全遺忘占84%，顯示了右美托嘧啶的鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，與Boyd等[3]研究結(jié)果相符。

綜上所述，臂叢麻醉輔助以右美托嘧啶鎮(zhèn)靜，效果確切，在提供鎮(zhèn)靜的同時(shí)且具有一定的順行性遺忘作用和易喚醒，不抑制呼吸的特點(diǎn)，安全可行，值得在臨床推廣使用。

[1] Maze M,Scarfini C,Cavaliere F.New agents for sedation in the intensive care unit[J].Crit Care Clin,2001,17(4):881.

[2] 繆文麗,張?jiān)?湯海萍,等.右美托嘧啶輔助臂叢麻醉對(duì)急性損傷應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)危重病醫(yī)學(xué),2012,24(11):683-684.

[3] Boyd BC,Suller SJ.Dexmedetomidine sedation for awake fiberoptic intubation of patients with difficult airways due to severe odontogentic cervicofacial infections[J].J Maxillofac Surg,2011,69(6):1608-1612.

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1671-8194（2013）29-0086-02

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