中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)“全科診療”中的應(yīng)用初探

陳國(guó)遠(yuǎn) 朱美玲 王德俊 向科明 朱錦騰 曾小玲 易世娟

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133 ）

中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)“全科診療”中的應(yīng)用初探

陳國(guó)遠(yuǎn) 朱美玲 王德俊 向科明 朱錦騰 曾小玲 易世娟

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133 ）

目的 應(yīng)用中醫(yī)“治未病”，在社區(qū)健康服務(wù)“全科診療”中的具體操作與應(yīng)用，將中醫(yī)“治未病”思維與社區(qū)健康服務(wù)的“全科診療”流程有機(jī)的結(jié)合，研究中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)中的實(shí)用價(jià)值，再根據(jù)流程提取模式形成具有中醫(yī)特色的全科診療。方法 以社區(qū)健康服務(wù)的“全科診療”為切入點(diǎn)，以點(diǎn)概面的研究方法，選取“上呼吸道感染”為病種研究對(duì)象，根據(jù)不同的醫(yī)師資質(zhì)對(duì)這一病種的干預(yù)措施，隨機(jī)動(dòng)態(tài)雙盲進(jìn)行試驗(yàn)，以1年的時(shí)間為研究時(shí)間段，以診斷為“上呼吸道感染”的社區(qū)居民，作為樣本量提取。應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析研究方法，以同病發(fā)病率、復(fù)診率、診療次均費(fèi)用、抗生素使用率，應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析研究結(jié)果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的同病發(fā)病率、復(fù)診率、診療次均費(fèi)用、抗生素使用率，與對(duì)照組相比較，明顯降低。結(jié)論 中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)“全科診療”中的應(yīng)用，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，明顯提高社區(qū)居民健康素質(zhì)，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，是解決看病貴、看病難的有效途徑，操作簡(jiǎn)便，適宜大范圍推廣。

中醫(yī)“治未病”；社區(qū)健康服務(wù)；中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系

中醫(yī)“治未病”是中醫(yī)的重要特色和優(yōu)勢(shì)，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)對(duì)這一領(lǐng)域的獨(dú)特認(rèn)識(shí)和精辟見(jiàn)解，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的論述：“圣人不治已病治未病、不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，幾千年來(lái)中醫(yī)“治未病”理論以其非凡的超前意識(shí)，被歷代醫(yī)家繼承和發(fā)展，并將其歸納為“未病先防、 既病防變、瘥后防復(fù)”幾方面，直到今天，在這個(gè)高科學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于在人類日常生活的時(shí)代，在這個(gè)以健康為主題時(shí)代，中醫(yī)“治未病”仍以其獨(dú)特的魅力指導(dǎo)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，社區(qū)健康服務(wù)現(xiàn)代醫(yī)療的基層模式，是全科醫(yī)師應(yīng)用全科診療思維能力，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)“全科診療”的中實(shí)際應(yīng)用作為研究切入點(diǎn)，選擇有資質(zhì)的中醫(yī)全科醫(yī)師在社區(qū)健康服務(wù)的“全科診療”中，應(yīng)用中醫(yī)“治未病”思維進(jìn)行“全科診療操作”，而其他全科醫(yī)師則使用原有“全科診療模式”，以一年為研究時(shí)段，提取資料，以年內(nèi)同病發(fā)病率、復(fù)診率、診療次均費(fèi)用、抗生素使用率為主要指標(biāo)，經(jīng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①患者：選擇我院兩家配備中醫(yī)全科醫(yī)師的社區(qū)健康服務(wù)中心，2012年3月1日至2013年2月28日所有門診患者中，診斷為“上呼吸道感染”的2032例，均符合《深圳市疾病診療指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男1021例、女1011例，年齡（37.56±34.24）歲，中醫(yī)組診療1015例（男461例、女554例）和西醫(yī)組診療1017例（男560例、女457例），2組患者在性別年齡病情文化程度和職業(yè)方面均無(wú)顯著性差異，具有可比性。②醫(yī)師：選擇我院作為研究對(duì)象的兩家社康中心在崗的全科醫(yī)師，其中中醫(yī)全科醫(yī)師4人，年齡35～46歲，工作年限8～16年，西醫(yī)全科醫(yī)師4人，年齡35～46歲，工作年限8～16年，全部全科醫(yī)師均為相關(guān)臨床專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)并取得合格證后轉(zhuǎn)崗的全科醫(yī)師

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)師選擇

利用我院現(xiàn)有社康服務(wù)中心的其中兩家社區(qū)健康服務(wù)中心的8名全科醫(yī)師，其中4名中醫(yī)全科醫(yī)師，4名西醫(yī)全科醫(yī)師，均為在崗注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中醫(yī)組與西醫(yī)組，年齡資歷均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2.2 病例選擇

所有病例均來(lái)自這4名全科醫(yī)師的日常診療病例，只選取規(guī)定時(shí)間段（2012年3月1日至2013年2月28日）有明確診斷的病例作為研究對(duì)象。①患者評(píng)估 所有被參與實(shí)驗(yàn)的全科醫(yī)師診斷為“上呼吸道感染”的患者，均符合《深圳市疾病診療指南》[1]所載“上呼吸道感染”： 全身酸痛，頭痛，發(fā)熱（體溫超過(guò)38℃），鼻涕，噴嚏，咽干，咽癢，咳嗽，咽部充血，中醫(yī)組采集舌象、脈象。而扁桃體腫大或見(jiàn)白苔者診斷扁桃體炎，只有咽喉部癥狀及咽部明顯充血者診斷為咽喉炎，只有鼻部癥狀診斷為鼻炎，均不屬于本研究范圍。②所有被提取作為研究對(duì)象的患者，均在參與實(shí)驗(yàn)的社區(qū)健康服務(wù)中心有完整電子檔案的社區(qū)居民。

1.3 實(shí)施

1.3.1 隨機(jī)雙盲試驗(yàn)

全科醫(yī)師在日常工作中，根據(jù)自己的專業(yè)特點(diǎn)按全科診療流程完成全科診療，根據(jù)課題設(shè)計(jì)提取規(guī)定時(shí)間段的就診患者中被診斷為“上呼吸道感染”的患者為總體樣本，按參與實(shí)驗(yàn)的全科醫(yī)師的注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍，將隨機(jī)接診的患者樣本分為中醫(yī)組與西醫(yī)組。

1.3.2 試驗(yàn)進(jìn)程

①中醫(yī)組：是指由中醫(yī)全科醫(yī)師接診并診斷為“上呼吸道感染”的研究時(shí)間段的門診患者，但均符合符合《深圳市疾病診療指南》[1]所載“上呼吸道感染”的標(biāo)準(zhǔn)（如1.2.2中①所述，可以補(bǔ)充中醫(yī)診斷為咳嗽、感冒、頭痛、身痛，結(jié)合舌脈診，均按中醫(yī)“治未病”辯證思維進(jìn)行診療，在處方與健康教育中體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”，完成全科診療程序，記錄完整。②西醫(yī)組：是指由西醫(yī)類別的全科醫(yī)師接診并診斷為“上呼吸道感染”的研究時(shí)間段的門診患者，但均符合符合《深圳市疾病診療指南》[1]所載“上呼吸道感染”的標(biāo)準(zhǔn)（如1.2.2①所述，按全科診療程序流程完成診療，并記錄完整。

1.3.3 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)實(shí)驗(yàn)社區(qū)健康服務(wù)中心進(jìn)行全科診療服務(wù)統(tǒng)計(jì)，按診斷分類提取研究病種“上呼吸道感染”的樣本總體，對(duì)發(fā)病次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析設(shè)為年內(nèi)同病就診率，對(duì)單次發(fā)病的連續(xù)診療作為復(fù)診次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析設(shè)為復(fù)診率，對(duì)每次診療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析設(shè)為診療次均費(fèi)用，對(duì)抗生素的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析設(shè)為抗生素使用率，得出醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析研究結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以研究病種“上呼吸道感染”在實(shí)驗(yàn)研究中的“復(fù)診率”、“年內(nèi)同病就診率”、“抗生素使用率”、“次均費(fèi)用”作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者在主要癥狀為統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)組與對(duì)西醫(yī)組在主要癥狀上，無(wú)顯著性差異（P＜0.01）（表1）。

表1 2組患者的主要癥狀

2.2 2組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)照，中醫(yī)組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)明顯低于西醫(yī)組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 2組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

3 討 論

中醫(yī)“治未病” 是中醫(yī)的重要特色和優(yōu)勢(shì)，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)對(duì)這一領(lǐng)域的獨(dú)特認(rèn)識(shí)和精辟見(jiàn)解， 最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的論述：“圣人不治已病治未病、不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，幾千年來(lái)中醫(yī)“治未病”理論以其非凡的超前意識(shí)，被歷代醫(yī)家繼承和發(fā)展，并將其歸納為“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”幾方面，直到今天，在這個(gè)高科學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于在人類日常生活的時(shí)代，在這個(gè)以健康為主題時(shí)代，中醫(yī)“治未病”仍以其獨(dú)特的魅力指導(dǎo)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008年1月25～26日，由國(guó)家中醫(yī)藥管理局主辦的首屆“治未病”高峰論壇暨“治未病”健康工程啟動(dòng)儀式在北京舉行，論壇以“貫徹黨的十七大關(guān)于提高全民健康水平的戰(zhàn)略部署，牢固樹(shù)立“治未病”是健康基石的理念，通過(guò)實(shí)施“治未病”健康工程，探索構(gòu)建中國(guó)特色的預(yù)防保健服務(wù)體系和服務(wù)模式，交流各地開(kāi)展“治未病”工作的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)又好又快的發(fā)展，在中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體系中發(fā)揮更大的作用”為主題，拉開(kāi)了建立中醫(yī)藥預(yù)防保健體系的序幕，2008 年8 月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)了《“治未病”健康工程實(shí)施方案（2008～2010年）》，提出建立健全政府引導(dǎo)、市場(chǎng)主導(dǎo)、多方參與的“治未病”工作運(yùn)行機(jī)制，初步形成中醫(yī)特色明顯、技術(shù)適宜、形式多樣、服務(wù)規(guī)范的中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)體系框架，國(guó)家中醫(yī)藥管理局遴選確定了兩批、共46 家“治未病”預(yù)防保健服務(wù)試點(diǎn)單位，涉及17個(gè)?。▍^(qū)、市）和局直屬直管醫(yī)院，確定了上海、廣東為實(shí)施中醫(yī)“治未病”健康工程試點(diǎn)省市，開(kāi)展區(qū)域性試點(diǎn)工作。各試點(diǎn)單位建立了中醫(yī)“治未病”服務(wù)科室，形成了中醫(yī)“治未病”服務(wù)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，加強(qiáng)服務(wù)規(guī)范建設(shè)，豐富了服務(wù)技術(shù)方法。2009年7月27日出臺(tái)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》，提出了到2011年將初步形成中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)支持體系，到2015年將初步建立滿足人民群眾不同層次需求的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)，如何遵循中醫(yī)“治未病”的發(fā)展規(guī)律，借助現(xiàn)代科技的力量，創(chuàng)新發(fā)展機(jī)制，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)支持體系與服務(wù)體系構(gòu)建的目標(biāo)，給中醫(yī)藥科技界，以及整個(gè)科技領(lǐng)域提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)！

社區(qū)健康服務(wù)中心作為我國(guó)目前最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行以人為本，以家庭為單位，以社區(qū)為范疇的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)中的作用與應(yīng)用問(wèn)題，成了這幾年醫(yī)學(xué)界探索的一個(gè)共同話題，在全國(guó)范圍內(nèi)以不同的形式展現(xiàn)著不同的成果與內(nèi)涵，具有代表性如：周慶的“中醫(yī)“治未病”在社區(qū)居民預(yù)防保健中的優(yōu)勢(shì)”[4]、唐妙等的“中醫(yī)“治未病”思想在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的探索”[5]、金浪等的“中醫(yī)“治未病”思想在福州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)用的實(shí)踐與思索”[3]、馬玉杰的“中醫(yī)“治未病”理論在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用”[2]、肖新春等的““治未病”與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式探討”[7]、張曉天的“中醫(yī)“治未病”進(jìn)社區(qū)的理論與實(shí)踐”[8]、叢晶等“論中醫(yī)“治未病”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”中的應(yīng)用”[6]等等，或從構(gòu)建的架構(gòu)，或從存在的價(jià)值，或從存在的形式，或從未來(lái)發(fā)展的方向等方面，在理論的高度層面探索著中醫(yī)“治未病”與社區(qū)健康服務(wù)的關(guān)系，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)展中醫(yī)“治未病”成果，推進(jìn)社區(qū)中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系的建立，使中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)日常具體工作中得到實(shí)際的應(yīng)用，還需在實(shí)際運(yùn)用的層面作進(jìn)一步的探索。

中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)“全科診療”中的應(yīng)用，利用具有相同資歷的中西醫(yī)全科醫(yī)師在日常診療活動(dòng)中，以常見(jiàn)多發(fā)病“上呼吸道感染”為切入研究病種，分析中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)“全科診療”中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，參與實(shí)驗(yàn)的全科醫(yī)師均在崗培訓(xùn)后獲得全科資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，從醫(yī)年限與年齡構(gòu)成均無(wú)明顯差異。在規(guī)定時(shí)間段里，兩組8名全科醫(yī)師隨機(jī)診斷的“上呼吸道感染”的患者2032例，按接診醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別分為中醫(yī)組與西醫(yī)組，中醫(yī)組的中醫(yī)全科醫(yī)師應(yīng)用中醫(yī)“治未病”思維完成全科診療，在處方與健康教育中明顯體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”，而西醫(yī)組則按西醫(yī)學(xué)全科診療完成就診病人的全科診療，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)能明顯看出，中醫(yī)組病例1015例，西醫(yī)組病例1017例，兩組病例就主癥無(wú)明顯差異，而評(píng)價(jià)指標(biāo)：①“復(fù)診率”中醫(yī)組為80例，占7.88%，西醫(yī)組為185例，占18.19%，兩組對(duì)照有明顯差異；②“年內(nèi)同病就診率”中醫(yī)組為112例，占11.03%，西醫(yī)組為296例，占29.1%，兩組對(duì)照有明顯差異；③“抗生素使用”中醫(yī)組為0例，占0%，西醫(yī)組為456例，占44.83%，兩組對(duì)照有明顯差異。④“次均費(fèi)用”中醫(yī)組為36.2元/（次·例），西醫(yī)組為58.6元/（次·例），兩組對(duì)照有明顯差異。對(duì)照結(jié)果呈現(xiàn)明顯差，中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務(wù)“全科診療”中具有可操作性，并具有明顯優(yōu)勢(shì)，減少抗生素使用，提高臨床療效，增強(qiáng)社區(qū)居民整體素質(zhì)，減少疾病的發(fā)生，中醫(yī)“治未病”具有明顯優(yōu)勢(shì)，次均費(fèi)用也相對(duì)較低，緩解“看病貴”的難題得以解決。中醫(yī)“治未病”四診合參辯證診療疾病，操作簡(jiǎn)單，流程簡(jiǎn)便，是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的首要技能，每個(gè)中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都具的技能，而全科醫(yī)師是社區(qū)健康服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)的核心，尊重循證醫(yī)學(xué)，從社會(huì)的、心理的、生理的多角度的以人為中心、以社區(qū)為范疇、以家庭為單位呵護(hù)健康，所以，在社區(qū)健康服務(wù)中，使用中醫(yī)“治未病”辯證思維去完成“全科診療”，只要是中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都可以完成，也完全可以在社區(qū)健康服務(wù)中的其他六大功能中，應(yīng)用中醫(yī)“治未病”思維，減少醫(yī)療投入，節(jié)約醫(yī)療資源，改變社區(qū)居民健康觀念，增強(qiáng)社區(qū)居民身體體質(zhì)，從源頭上解決“看病貴，看病難”，也為中醫(yī)預(yù)防保健體系的建立完善社區(qū)環(huán)節(jié)。

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B

1671-8194（2013）22-0268-03