B超監(jiān)測(cè)卵泡及子宮內(nèi)膜變化在不孕癥中的臨床應(yīng)用

樊銀翠

（山西臨汾洪洞縣人民醫(yī)院，山西 臨汾 041600）

B超監(jiān)測(cè)卵泡及子宮內(nèi)膜變化在不孕癥中的臨床應(yīng)用

樊銀翠

（山西臨汾洪洞縣人民醫(yī)院，山西 臨汾 041600）

目的 通過(guò)B超連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，預(yù)測(cè)排卵，有效指導(dǎo)臨床用藥及受孕時(shí)機(jī)，提高受孕率。方法 對(duì)46例診斷為不孕癥的無(wú)先天性子宮卵巢畸形的育齡婦女采用月經(jīng)倒計(jì)時(shí)法，即下次月經(jīng)周期前第20天開始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，觀察子宮內(nèi)膜厚度、分期及卵泡大小、數(shù)目、生長(zhǎng)速度、是否排卵，指導(dǎo)臨床治療。結(jié)果 正常卵泡周期9例，占20%；異常卵泡周期37例，占80%。各型卵泡周期卵泡及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)均有其特征性表現(xiàn)。結(jié)論 B超能直接觀察卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜變化，預(yù)測(cè)排卵，借以指導(dǎo)臨床用藥及性生活，對(duì)提高受孕率有十分重要的意義。

B超監(jiān)測(cè)；卵泡發(fā)育；子宮內(nèi)膜；臨床價(jià)值

近年來(lái)，女性不孕癥的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，其主要原因是排卵障礙。臨床上排卵監(jiān)測(cè)以往根據(jù)基礎(chǔ)體溫、宮頸黏液評(píng)分、激素水平測(cè)定等方法，但這些方法均不能直觀的動(dòng)態(tài)觀察卵泡及內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育情況，而B超監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)恰是直觀性好、重復(fù)性強(qiáng)，能全面動(dòng)態(tài)觀察卵泡的生長(zhǎng)過(guò)程、成熟狀況、能否排卵及內(nèi)膜的形態(tài)和厚度，成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的不孕癥檢查中的首選方法?，F(xiàn)對(duì)46例不孕婦女的B超監(jiān)測(cè)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

表1 使用藥物促排卵治療1～4個(gè)周期后受孕情況（n，%）

1.1 一般資料

46例不孕婦女年齡在21～39歲，不孕時(shí)間6個(gè)月～7年，月經(jīng)周期24～56d。所有患者子宮卵巢均無(wú)先天性畸形，均無(wú)子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢器質(zhì)性疾患等；均已排除了男性不孕因素。

1.2 儀器和方法

使用GE LOGIQ-7 超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0MHz，主要采用經(jīng)腹檢查途徑，必要時(shí)做經(jīng)陰檢查途徑補(bǔ)充。所有患者均先采用月經(jīng)周期倒計(jì)時(shí)法監(jiān)測(cè)排卵，即月經(jīng)周期規(guī)律者于下個(gè)月經(jīng)前第20天開始，月經(jīng)周期不規(guī)律者以最短月經(jīng)周期的下個(gè)月經(jīng)前第20天開始。患者一般監(jiān)測(cè)1～3個(gè)周期，對(duì)于卵泡發(fā)育異常的患者，給予藥物促排卵治療，于下次月經(jīng)周期第5天起口服克羅米芬100mg，每日一次，連服5d，停藥開始監(jiān)測(cè)。首次檢查要記錄子宮大小、內(nèi)膜厚度、卵巢大小、卵泡數(shù)目、大小、形態(tài)，直腸窩有無(wú)積液及積液量。當(dāng)最大卵泡直徑≤1.0cm時(shí)每3d監(jiān)測(cè)一次，≤1.5cm時(shí)每2d監(jiān)測(cè)一次，＞1.5cm時(shí)每天監(jiān)測(cè)一次至卵泡成熟、排卵或閉鎖、持續(xù)存在不破裂。藥物誘發(fā)排卵者，當(dāng)卵泡直徑達(dá)（2.2±0.3）cm未破裂時(shí)給予肌注HCG5000單位，以后逐日監(jiān)測(cè)，直至卵泡消失。每次監(jiān)測(cè)時(shí)要重點(diǎn)記錄子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，觀察內(nèi)膜是增殖期還是分泌期，了解卵泡發(fā)育與內(nèi)膜生長(zhǎng)是否同步。

卵泡成熟及排卵的判斷標(biāo)準(zhǔn)：成熟卵泡：①卵泡直徑1.8～2.5cm；②卵泡飽滿呈圓形，壁薄；③卵泡位置靠近卵巢表面。排卵征象：①卵泡消失或縮小，內(nèi)壁塌陷；②在縮小的卵泡腔內(nèi)有黃體強(qiáng)回聲；③子宮直腸窩液性暗區(qū)。

2 結(jié) 果

2.1 監(jiān)測(cè)的46例患者中，自然排卵正常卵泡周期者9例，占20%，排卵前子宮內(nèi)膜厚度0.9～1.2cm，呈“三線征”，其中6例監(jiān)測(cè)1個(gè)周期受孕，3例監(jiān)測(cè)2個(gè)周期受孕，受孕率100%。

2.2 監(jiān)測(cè)的46例患者中，排卵障礙的37例，占80%。

2.2.1 促排卵藥使用前的超聲圖像表現(xiàn)為：①無(wú)卵泡周期者5例，占13%，整個(gè)月經(jīng)周期未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)，僅見(jiàn)直徑＜1.2cm的卵泡，內(nèi)膜厚＜0.7cm，呈單線征。②小卵泡周期者20例，占54%，監(jiān)測(cè)過(guò)程中，見(jiàn)卵泡生長(zhǎng)緩慢，張力欠佳，卵泡最大直徑≤1.7cm，即開始萎縮或破裂，內(nèi)膜厚≤0.7cm，多單線征、少數(shù)三線征。③卵泡過(guò)度發(fā)育者8例，占21%，監(jiān)測(cè)中見(jiàn)卵泡持續(xù)生長(zhǎng)至成熟卵泡，但無(wú)排卵現(xiàn)象，卵泡增長(zhǎng)至3.0～4.0cm，壁薄、張力大，透聲好。月經(jīng)來(lái)潮后開始萎縮，內(nèi)膜厚0.8～1.1cm。呈單線或三線征，④卵泡黃素化未破裂者4例，占11%，監(jiān)測(cè)中見(jiàn)卵泡成熟，在預(yù)計(jì)排卵日不排卵，直徑＞3.0cm甚至5.0cm，囊壁增厚，張力減小，內(nèi)部出現(xiàn)稀疏點(diǎn)狀或網(wǎng)狀回聲，持續(xù)到下次月經(jīng)來(lái)潮后漸萎縮，內(nèi)膜厚＞1.1cm，呈單線或三線征。

2.2.2 使用藥物促排卵治療1～4個(gè)周期后，受孕情況見(jiàn)表1。

3 討 論

B超檢測(cè)排卵給臨床提供了一種準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、無(wú)痛苦、無(wú)傷害、可反復(fù)進(jìn)行的能直接觀察卵泡和內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育的可靠手段，不僅可確定發(fā)育的卵泡在哪一側(cè)卵巢、位置、形態(tài)、數(shù)目、生長(zhǎng)速度、有無(wú)排卵、排卵后黃體情況、子宮內(nèi)膜的分期、厚度，還可以指導(dǎo)患者性生活時(shí)機(jī)（一般建議預(yù)測(cè)排卵當(dāng)天和排卵后24h內(nèi)）、排卵障礙患者藥物誘導(dǎo)及防止藥物誘導(dǎo)并發(fā)癥的發(fā)生。

正常育齡婦女的月經(jīng)周期中卵泡的變化可分為卵泡發(fā)育期、排卵期、黃體期，以往認(rèn)為排卵發(fā)生在月經(jīng)周期的第14～16天或月經(jīng)周期的中期。近年來(lái)，有關(guān)文獻(xiàn)研究采用月經(jīng)倒計(jì)時(shí)法即下個(gè)月經(jīng)周期前第20天開始超聲監(jiān)測(cè)不同月經(jīng)周期的卵泡的發(fā)育及排卵時(shí)間的結(jié)果顯示：不同月經(jīng)周期卵泡發(fā)育長(zhǎng)短不同，與月經(jīng)周期緊密相關(guān)，月經(jīng)周期長(zhǎng)其卵泡發(fā)育期就長(zhǎng)，月經(jīng)周期短其卵泡發(fā)育期就短，其排卵期也隨月經(jīng)周期變化而變化，但其排卵時(shí)間距下個(gè)月經(jīng)周期的時(shí)間相對(duì)恒定，即黃體期恒定[1]。作者本組患者均采用月經(jīng)周期倒計(jì)時(shí)法監(jiān)測(cè)卵泡，與傳統(tǒng)的順計(jì)時(shí)法監(jiān)測(cè)卵泡比較，減少了監(jiān)測(cè)次數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的變化可分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期，其厚度與體內(nèi)性激素水平密切相關(guān)，尤其是雌激素的作用，因此了解內(nèi)膜的生長(zhǎng)，對(duì)判斷體內(nèi)雌激素水平具有間接的指導(dǎo)意義。隨著卵泡的生長(zhǎng)，內(nèi)膜不斷增厚，有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為妊娠所需的子宮內(nèi)膜厚度最小值為0.69cm，內(nèi)膜適宜的著床厚度最佳范圍是0.9～1.1cm[2]。本組受孕患者圍排卵期內(nèi)膜厚度均在0.9～1.2cm，與報(bào)道[2]相近。

超聲判斷有無(wú)卵泡發(fā)育及排卵，必須連續(xù)監(jiān)測(cè)3個(gè)月以上周期，因?yàn)橛械幕颊邌蝹?cè)排卵，有的兩側(cè)交替排卵，可以間隔1個(gè)月排卵，因此需要連續(xù)觀察3個(gè)周期均無(wú)排卵者才可能診斷[3]。若持續(xù)的無(wú)卵泡發(fā)育或無(wú)成熟卵泡，則提示卵巢功能不全，要給予藥物促排卵治療，監(jiān)測(cè)過(guò)程中，要密切觀察卵泡生長(zhǎng)情況，既要掌握成熟卵泡的標(biāo)準(zhǔn)，又要注意HCG給藥時(shí)間，過(guò)早給藥可導(dǎo)致卵泡閉鎖，過(guò)遲給藥會(huì)引起卵泡過(guò)熟老化和排卵困難。一般卵泡直徑在2.0cm左右時(shí)為最佳給藥時(shí)間，并可獲得較高的排卵率。如果大卵泡排卵，受孕率也降低。如果卵泡直徑＞5.0cm，且卵巢內(nèi)有多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，要及時(shí)提醒醫(yī)師慎用或停用HCG，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，預(yù)防卵泡過(guò)度刺激綜合征發(fā)生。本組患者無(wú)1例此并發(fā)癥發(fā)生。在促排卵監(jiān)測(cè)中若卵泡持續(xù)不發(fā)育或稍發(fā)育后萎縮，則提示臨床醫(yī)師下一周期誘導(dǎo)排卵中加大用藥劑量。

本組46例監(jiān)測(cè)排卵的患者中，正常卵泡周期9例，排卵率和受孕率均100%，使用藥物促排卵治療的37例結(jié)果顯示：排卵率76%，受孕率48%，排卵率明顯高于受孕率，觀察所見(jiàn)卵泡直徑在2.0～2.5cm時(shí)排卵，內(nèi)膜厚度在0.9～1.2cm時(shí)，受孕率高，卵泡直徑≤1.7cm或≥3.0cm時(shí)排卵，內(nèi)膜厚度≤0.7cm時(shí)，受孕率低，卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步時(shí)，受孕率也低。

綜上所述，B超監(jiān)測(cè)排卵，操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，可連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育、預(yù)測(cè)排卵時(shí)間，觀察內(nèi)膜的變化、間接評(píng)價(jià)激素水平，了解排卵障礙類型，指導(dǎo)臨床合理用藥，避免促排卵并發(fā)癥發(fā)生，有效指導(dǎo)性生活，以提高患者受孕率。

[1] 范玉華,吳麗萍.月經(jīng)周期倒計(jì)時(shí)法監(jiān)測(cè)排卵時(shí)間的超聲研究[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2004,5(7):518.

[2] 門殿霞,劉望彭.經(jīng)陰道超聲評(píng)價(jià)不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性的研究進(jìn)展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(9):548.

[3] 張世榮.不孕癥婦女卵泡發(fā)育情況超聲監(jiān)測(cè)的臨床評(píng)價(jià)[J].臨床醫(yī)學(xué)超聲雜志,2006,18(9):566.

R711.6

B

1671-8194（2013）23-0069-02