3種手術方法治療大隱靜脈曲張的臨床對比分析

殷 春 張喜清 方伊剛 郭振平

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院胸心血管外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

3種手術方法治療大隱靜脈曲張的臨床對比分析

殷 春 張喜清 方伊剛 郭振平

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院胸心血管外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的 通過對比分析采用 3 種不同術式治療大隱靜脈曲張的療效。方法 回顧分析我科 2007 年 1 月至 2012 年 1 月以來收治的 420例大隱靜脈曲張（GSVV）病例，分別采用傳統(tǒng)金屬剝脫器（TS），高位結扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光（ELCHL），微創(chuàng)剝脫器（MIS）治療，其中傳統(tǒng)金屬剝脫器組（傳統(tǒng)組）158 例，高位結扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光（激光組）102 例，微創(chuàng)剝脫器（微創(chuàng)組）160 例，比較 3 組在手術時間，術中出血量，住院時間，術后并發(fā)癥發(fā)生率，復發(fā)率方面的差異。結果 微創(chuàng)組及激光組與傳統(tǒng)組相比，手術時間、術中出血量及住院天數(shù)顯著降低（P＜ 0.01）。微創(chuàng)組及激光組與傳統(tǒng)組相比，術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率顯著降低（P＜ 0.01）。微創(chuàng)組較激光組在手術時間、術中出血量及住院天數(shù)方面無顯著差異（P ＞ 0.01），術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率之間無顯著差異（P ＞ 0.01）。結論 微創(chuàng)組及激光組較傳統(tǒng)組在手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、復發(fā)率方面存在顯著優(yōu)勢，微創(chuàng)組與激光組比臨床療效無明顯差異。

大隱靜脈曲張；傳統(tǒng)金屬剝脫器；高位結扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光；微創(chuàng)剝脫器

大隱靜脈曲張疾病系臨床上常見的下肢血管疾病，發(fā)病率高，其機制是大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴張，使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門”的作用，下肢血液回流障礙，靜脈血液倒流，大隱靜脈淤血，使靜脈迂曲、擴張[1,2]。該病多采用手術治療，手術方式繁多，操作復雜程度及療效各異。但手術原則基本不變，即阻止淺靜脈返流以及曲張靜脈的切除或閉塞，以達到去除病因和曲張靜脈的目的?，F(xiàn)將我科應用不同術式治療大隱靜脈曲張的經(jīng)驗體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科在2007年9月至2011年12月共收治的大隱靜脈曲張420例，按照靜脈曲張程度按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級CEAP[3]，C分級：C2級392條，C3級185條，C4級254條，C5級105條，C6級17條，分別采用傳統(tǒng)金屬剝脫器，高位結扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光，微創(chuàng)剝脫器治療大隱靜脈曲張，采用傳統(tǒng)金屬剝脫器手術組158例，男105例，女53例，采用高位結扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光手術組102例，男71例，女31例，采用微創(chuàng)剝脫器+點狀剝脫手術組160例，男114例，女46例，年齡37～72歲，平均45歲，曲張靜脈共662條，單側肢體492例，雙側肢體170例，病程為3～36年，平均17年。

1.2 癥狀與體征

全部患肢均有明確的大隱靜脈曲張的表現(xiàn)，其中伴有皮膚營養(yǎng)障礙（色素沉著、脫屑、濕疹、潰瘍等）325條患肢，有下肢酸脹、沉重感的232條患肢，有活動后足部及小腿部腫脹的165條患肢，有大隱靜脈內(nèi)血栓形成的86條患肢，92條患肢伴有小隱靜脈曲張，全部患肢均經(jīng)下肢靜脈瓣功能檢查，靜脈造影及靜脈多普勒超聲檢查深靜脈系統(tǒng)功能正常。

1.3 手術方法

術前常規(guī)在患者站立時以標記筆標記曲張靜脈，判斷交通支所在位置并予以標記，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。各手術方法如下：

1.3.1 應用傳統(tǒng)金屬剝脫器行大隱靜脈高位結扎剝脫術（傳統(tǒng)組）：①常規(guī)高位結扎離段大隱靜脈主干，結扎近心端。②向大隱靜脈主干遠心端插入金屬橄欖頭剝脫器，剝脫大隱靜脈。③下段小腿曲張靜脈作多個小切口，點狀剝脫曲張靜脈，縫合切口，加壓包扎。

1.3.2 應用高位結扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光（EVLT）（激光組）：我科采用意大利Eufoton LASEmaR 1000半導體激光治療儀。①常規(guī)高位結扎離段大隱靜脈主干，結扎各分支。②再于踝上扎止血帶，于內(nèi)踝上方1～2cm處，用18號穿刺針穿刺大隱靜脈主干，置入0.35mm超滑導絲，拔除穿刺針，順導絲導入5F直形導管至大腿上段。拔出導絲，連接激光治療儀，從導管中插入裸光光纖，透過皮膚可看到光纖末端紅外光閃爍，在紅外光引導下將光纖送至股部大隱靜脈結扎遠心端。將激光儀設置到發(fā)射狀態(tài)，發(fā)射功率為12W，每個脈沖時間1s，間隔2s。激光治療時將光纖以0.5～1.0cm/s的速度緩慢后撤，同時助手用手緊壓紅外光閃爍處以使光纖末端與血管壁貼緊而實現(xiàn)接觸式治療，使靜脈壁收縮閉合。18G套管針分別多點穿刺下肢曲張的淺靜脈及屬支，拔除針芯，經(jīng)套管置入光纖以12W間斷脈沖燒灼曲張的靜脈，使之閉合。③對于局部嚴重曲張成團，或高度擴張，或形成靜脈瘤者，除了用激光燒灼外，再結合皮膚小切口靜脈團塊剝除，縫合腹股溝處切口，加壓包扎。

1.3.3 應用微創(chuàng)剝脫器行大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術（微創(chuàng)組）：近年來我科使用法國Gamida生產(chǎn)的微創(chuàng)剝脫器。①常規(guī)離斷大隱靜脈，將微創(chuàng)剝脫器由踝部大隱靜脈插入走行至腹溝股處；②將大隱靜脈結扎于剝脫器中間凹槽處，由上到下抽出剝脫器，使大隱靜脈內(nèi)翻剝脫，如靜脈斷裂，可同法由反方向剝除殘余靜脈或凹槽處固定剝脫頭將殘余靜脈剝除；③剝脫器一頭固定帶側孔的輸液器管，由剝脫器沿大隱靜脈剝除走行處帶出，并注入事先配好的生理鹽水+腎上腺素，加壓止血；④小腿處曲張靜脈行點狀剝脫，術后彈力繃帶加壓包扎患肢。

各術式中如遇大隱靜脈主干曲張嚴重，光纖或剝脫器走行困難者，或合并大隱靜脈血栓形成及靜脈炎閉塞者，均行局部切口，分段剝脫大隱靜脈主干。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，對手術時間，術中出血，住院時間以均數(shù)±標準差表示，各組數(shù)據(jù)均采用方差分析（ANOVA），再用LSD多重比較兩兩數(shù)據(jù)之間有何種差異。對術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率采用χ2檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組平均手術時間，術中出血量，住院時間見表1。

表1 3組平均手術時間，術中出血量，住院時間

2.2 3組術后并發(fā)癥發(fā)生

見表2。傳統(tǒng)組34例（深靜脈血栓10例，皮下血腫、積液15例，皮膚麻木、疼痛25例）激光組15例（深靜脈血栓3例，皮下血腫、積液8例，皮膚麻木、疼痛4例）；微創(chuàng)組16例（深靜脈血栓2例，皮下血腫、積液5例，皮膚麻木、疼痛9例）。本組385例隨訪2個月～1年，隨訪率91.7%，隨訪者患肢癥狀消失，曲張靜脈全部消失，皮膚色素沉著減輕，并發(fā)癥者及復發(fā)者經(jīng)門診治療后均治愈，患者滿意率達98.7%。

表2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 3組術后復發(fā)率

見表3。

3 討 論

大隱靜脈曲張是一種常見的周圍血管疾病，其發(fā)病率高，多數(shù)由于下肢大隱靜脈瓣功能不全所引起的，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎加抽除術是治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典手術[4]，但目前術式眾多[5]，使用器械各不相同，現(xiàn)將我科多年來使用不同術式治療大隱靜脈曲張的體會總結如下。

表3 術后復發(fā)率

3.1 傳統(tǒng)金屬剝脫器行大隱靜脈高位結扎剝脫術

使用傳統(tǒng)金屬剝脫器行大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術在過去的幾十年里一直為治療下肢靜脈曲張的最主要和標準的手術方式[6,7]，該術式創(chuàng)傷大，手術時間長，恢復慢，瘢痕多，不美觀，易引起皮下血腫，術后易復發(fā)，當我們使用小切口點狀剝脫，可明顯減少復發(fā)問題，創(chuàng)傷減小，術后恢復快并美觀，手術費用低廉，不需要特殊設備。

3.2 高位結扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光（EVLT）

血管腔內(nèi)治療儀LASEmaR 1000是一款應用廣泛的醫(yī)療半導體激光治療儀，其波長（980nm）對于血紅蛋白吸收率高，對于水有最佳吸收率，其吸收率比808nm和1064nm波長的激光分別高10倍和4倍。因此特別適合與組織的汽化、切除和凝固等微創(chuàng)手術，而且能夠迅速凝血，使靜脈血管腔粘連、閉合，從而消除大隱靜脈主干反流的問題。對減少術后感染和疼痛有獨特療效。單純激光閉合使靜脈內(nèi)形成血栓達到治療目的，但存在血栓再通可能及屬支復發(fā)可能[8]，我科采用高位結扎聯(lián)合血管腔內(nèi)激光，避免了以上問題，有效保證了手術治療，本組患肢142條，術后半年復查B超檢查大隱靜脈主干均無血流，因此該術式具有創(chuàng)傷小，手術操作簡單，手術時間短及術后住院時間短，有效預防復發(fā)，療效明確，但手術費用較傳統(tǒng)術式較高，曲張嚴重者不宜使用該術式，手術效果不佳，易復發(fā)，術后常見的并發(fā)癥有局部腫痛、皮下積液、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等。

3.3 微創(chuàng)剝脫器行大隱靜脈高位結扎+點狀剝脫術

微創(chuàng)剝脫器由塑料制成，軟硬適中，表面光滑，較傳統(tǒng)金屬剝脫器走行順利，剝除靜脈徹底，通?？梢淮涡詣兂箅[靜脈主干，如一次剝脫失敗，不需另開切口，可反復上下剝除，避免了傳統(tǒng)術式多手術切口的問題，另外應用生理鹽水+腎上腺素注入剝除靜脈處，達到止血目的，大大減少了手術出血及術后皮下血腫積液等并發(fā)癥的發(fā)生。手術操作簡單，費用較低，手術及術后恢復時間大大縮短。

綜上所述，本組結果顯示，微創(chuàng)組及激光組與傳統(tǒng)組在手術時間、術中出血、術后并發(fā)癥、復發(fā)率方面存在顯著優(yōu)勢，治療大隱靜脈曲張，療效顯著，創(chuàng)傷小，操作簡單，復發(fā)率低，受到廣大患者的好評，值得推廣。但各術式應該嚴格掌握適應證，采取個體化治療原則，才能達到最佳的治療效果。

[1]符偉圜,徐欣,王玉琦,等.微創(chuàng)刨吸術治療靜脈曲張22例報告[J].中國實用外科雜志,2003,23(1):59.

[2]張柏根.下肢慢性靜脈功能不全與CEAP分類系統(tǒng)[J].外科理論與實踐,2005,10(1):1-3.

[3]陳翠菊.現(xiàn)代實用靜脈外科學[M].北京:軍事醫(yī)學科技出版社, 2006:6.

[4]王深明.慢性靜脈疾病的外科治療進展[J].中國實用外科雜志, 2000,20(6):371.

[5]吳田方,代遠斌,趙渝.3種微創(chuàng)手術方法治療大隱靜脈曲張的臨床對比分析[J].重慶醫(yī)科大學學報,2012,37(3):279-282.

[6]Bergan J.Venous reflux:Guideline for management[J].J Vasc Surg,1997,31(3):7862-7891.

[7]Goren G,Yellin AE.Minimally invasive surgery for primary varicose veins:limited invaginated axial stripping and tributary stab avulsion[J].J Vasc Surg,1995,9(4):405-414.

[8]宋清斌,張健,辛世杰,等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈的療效評價[J].中華普通外科雜志,2004,19(7):423.

A Comparative Analysis of Three Different Surgical Approaches for Treatment of Great Saphenous Vein Varicosity

YIN Chun, ZHANG Xi-qing, FANG Yi-gang, GUO Zhen-ping
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Erdos Central Hospital, Erdos 017000, China)

ObjectiveTo comparatively analysis the treatment effects of three surgical approaches for great saphenous vein varicosity.MethodsTo retrospective analysis 420 cases GSVV from January 2007 to January 2012. All samlples were respectively treated by traditional stripper (TS, 158 cases), endogenous laser combined with high ligation (ELCHL, 102 cases) or minimally invasive stripper (MIS, 160 cases); it was compared each group that mean length of hospital stay, time of surgery, postoperative complications, healing time and recurrence rate.ResultsMean length of hospital stay, time of surgery and healing time in MIS and ELCHL groups was notable shorter than that in TS group (P＜0.01). Recurrence rate and postoperative complications in MIS and ELCHL groups was notable shorter than that in TS group (P＜0.01). Hospital stay, time of surgery, postoperative complications, healing time and recurrence rate were similar in MIS and ELCHL group (P＞0.01).ConclusionThe therapeutic effect of surgery for GSVV with MIS was as good as surgery with ELCHL, and both has obviously advantage than TS.

Great saphenous vein varicosity; Traditional Stripper; Endogenous laser combined with high ligation; Minimally invasive stripper

R543.6

：B

：1671-8194（2013）07-0016-03