陰道后穹隆放置米索前列醇粉末補救藥物流產(chǎn)失敗的療效觀察

夏葉紅

（江蘇省無錫市錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)鵝湖人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214116）

陰道后穹隆放置米索前列醇粉末補救藥物流產(chǎn)失敗的療效觀察

夏葉紅

（江蘇省無錫市錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)鵝湖人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214116）

目的 探討陰道后穹隆放置米索前列醇粉末用于挽救孕 50～90d 藥物流產(chǎn)失敗的有效性和安全性。方法 將米索前列醇 200μg 研細，放置于陰道后穹隆，每2小時一次，直至出現(xiàn)有效宮縮。結(jié)果 47例成功排出孕囊或胚胎、胎盤組織，1例因用藥4次未排出妊娠物而行刮宮術(shù)，3 例因出血多立即行刮宮術(shù)。結(jié)論 多次經(jīng)陰道將米索前列醇粉末放置于陰道后穹隆，用于早孕藥物流產(chǎn)失敗，是一種安全有效的補救方法。

米索前列醇；挽救；藥物流產(chǎn)；失敗

大量的臨床研究證實，任何避孕措施的有效率均無法達到100%，也就是說，在臨床工作中仍有較多非意愿妊娠出現(xiàn)。我國人工流產(chǎn)的發(fā)生率正呈逐年上升趨勢，每年已經(jīng)高達1000萬人次[1]。因避孕失敗而致的意外妊娠者、因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者，可在孕早期人為地采取措施終止妊娠，孕早期終止妊娠的方法有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)，人工流產(chǎn)因不能試用于所有的早期妊娠患者，存在一定的局限性。近年來，藥物流產(chǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，用于早孕終止妊娠已較為普遍，已被證實是一種安全、有效、方便的非手術(shù)流產(chǎn)方法。目前臨床應(yīng)用的藥物為米非司酮配伍米索前列醇，終止早孕完全流產(chǎn)率達90%以上[2]，但適應(yīng)人群有所限制，僅僅適用于妊娠時間在49d以內(nèi)、孕囊大小在0.5～2.5cm之間、B型超聲檢查未見胚芽及胎心的婦女，而對于早孕妊娠時間＞49d、孕囊＞2.5cm、B型超聲檢查見胚芽及胎心，或具有人工流產(chǎn)高危因素的孕婦，如疤痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良、宮頸堅韌、宮頸疤痕嚴重骨盆畸形，因易發(fā)生子宮穿孔、宮頸擴張困難、宮頸撕裂，人工流產(chǎn)綜合征，以及出血多等等，導(dǎo)人工流產(chǎn)成功率下降、失敗率增高，現(xiàn)漸漸被藥物流產(chǎn)代替，隨著妊娠時間的增加，因孕囊增大及胎盤組織的發(fā)育，予常規(guī)方法藥物流產(chǎn)，失敗率較高。本院對常規(guī)服藥后失敗的孕婦采用米索前列醇粉末放置于陰道后穹隆，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

表1 妊娠情況的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2012年7月，在本院選擇自愿要求藥物流產(chǎn)的孕婦51例，已排除米非司酮及米索前列醇用藥禁忌證，孕周50～90d，平均（70.12±18.72）d，年齡20～34歲，平均（24.43±6.26）歲，均為口服米非司酮2d、第3天口服米索前列醇后4h、陣發(fā)性腹痛漸漸減弱、宮縮漸漸消失的孕婦，未出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，經(jīng)B超證實孕囊或胚胎組織未排出，即常規(guī)藥物流產(chǎn)失敗的孕婦。

1.2 用藥方法

在無菌的條件下，將米索前列醇片200μg，研細后放置于陰道后穹隆，一般從口服米索前列醇后4h起，每2小時一次，再次放置藥物前，必須清除前次藥物殘留，直至出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，有陣發(fā)性子宮收縮。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察實際用藥量，用藥后的陰道出血情況，孕囊或胚胎、胎盤排出時間，排出后的陰道出血情況。

2 結(jié) 果

孕囊或胚胎胎盤組織排出體外為流產(chǎn)成功，在51組病例中，有47例排出孕囊、胚胎胎盤組織，以成功計，成功率為92.16%，1例因用藥4次后觀察4h，腹痛漸漸消失，陰道出血＜100mL，未排出孕囊而行刮宮術(shù)，3例因出血＞100mL，妊娠物堵塞于宮頸口，立即行刮宮術(shù)，以失敗計，用藥量為200～800μg，平均為（420.56±151.39）μg，用藥后妊娠物排出時間為3.6～8.5h，平均（4.31±2.28）h，用藥后陰道出血量為8～85mL，平均為（21.43±15.14）mL，無子宮破裂及穿孔發(fā)生。見表1。

3 討 論

3.1 對于常規(guī)藥物流產(chǎn)失敗孕婦，采用米索前列醇粉末放置于陰道后穹隆，將成功率提高到92.16%，起到了明顯的臨床效果。

3.2 平均出血量＜30mL，對于孕婦流產(chǎn)后的恢復(fù)未造成不利影響。對于妊娠時間＞49d或具有人工流產(chǎn)高危因素孕婦，選擇一種相對比較安全、簡單可行的終止妊娠的方法，一直是國內(nèi)外婦產(chǎn)科工作者關(guān)注的課題，負壓吸引術(shù)對于高危孕婦，易發(fā)生牽拉后的人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、宮頸撕裂、吸宮不全、漏吸、空吸，而且出血量相對偏多。

米索前列醇，英文名稱為：Misoprostol Tablets，該藥物屬于一種合成的前列素E類似物[3]，能抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，可用于治療胃十二指腸潰瘍。同其他前列腺素一樣，對各期妊娠子宮平滑肌均有收縮作用。米索前列醇收縮子宮平滑肌的機制可能與前列腺素使子宮平滑肌細胞內(nèi)游離鈣釋放增加有關(guān)。這種藥物在促進人工流產(chǎn)方面的作用過程主要是，藥物可以促使患者宮頸結(jié)締相關(guān)組織中的膠原纖維發(fā)生較大程度的降解作用，在這種降解作用的促使下患者機體內(nèi)部細胞中的膠原蛋白酶和強力蛋白酶就會大量的釋放出來[4]，快速軟化宮頸。同時還有興奮子宮誘發(fā)子宮收縮作用，其宮縮作用與生理性宮縮相似[5]。本藥口服吸收迅速，1.5h后即可完全吸收?？诜?5min后，血漿活性代謝物米索前列酸水平可達峰值。單次口服200μg，平均血藥峰值濃度為0.309μg/L。本藥消除半衰期為20～40min[6]。經(jīng)陰道后穹隆放置藥物，代謝不經(jīng)過肝門靜脈，無首過反應(yīng)，破壞少，通過陰道黏膜直接吸收[7]，米索前列醇陰道給藥的生物利用度大于口服給藥的3倍[8]。本組資料采用將藥物研細后經(jīng)陰道后穹隆給藥，增加了藥物與陰道黏膜的接觸面積，2h一次的給藥方法，經(jīng)陰道粘膜快速充分吸收，使血中藥物濃度逐漸增加，并維持一定的血藥水平，使宮頸軟化，并誘導(dǎo)逐漸增強的子宮收縮。但對米索前列醇的生理需要量個體差異大，在給藥過程中可根據(jù)孕婦疼痛的感受程度逐漸給藥，或根據(jù)觸及的子宮收縮情況給藥，避免不必要的子宮破裂或后穹隆撕裂穿孔的發(fā)生。

在藥物的不良反應(yīng)方面，常見的有胃腸道反應(yīng)如惡性、嘔吐、腹瀉及宮縮引起的下腹痛，據(jù)報道[9]，因經(jīng)陰道后穹隆給藥，對胃腸道刺激反應(yīng)少，惡性、嘔吐反應(yīng)輕，但因刺激胃腸道平滑肌，胃腸道平滑肌收縮引起的腹瀉加重，因?qū)m縮引起的下腹痛加劇，個別婦女出現(xiàn)潮紅、發(fā)熱及手掌瘙癢，在沒有出現(xiàn)更加安全有效的流產(chǎn)技術(shù)時，自愿要求終止妊娠的婦女仍然愿意接受，本組婦女有六例發(fā)生不良反應(yīng)，均為惡性、嘔吐、頭暈，但程度輕微，為一過性，能自動消失，未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，如過敏性休克、喉頭水腫等，可能與樣本資料不夠大有關(guān)。

完全流產(chǎn)是藥物流產(chǎn)最理想的結(jié)局，用藥后孕囊自行完整排出，陰道出血自行停止，血HCG下降至未孕狀態(tài)，子宮恢復(fù)正常大小，這些都依賴于用藥后的隨訪，本組婦女因妊娠時間＞49d，胎盤組織已發(fā)育，蛻膜組織難以完全排出體外，在醫(yī)患關(guān)系日漸緊張、醫(yī)患矛盾日益加劇的今天，本院均于孕囊排出后施行清宮術(shù)，但多次陰道給藥增加了感染機會，必須嚴格無菌操作，同時必須抗感染治療。還需要具備搶救失血性休克、可行急診刮宮術(shù)、輸液、輸血、供氧條件。實驗結(jié)果可能亦與宮頸的彈性有一定的關(guān)系。

臨床觀察顯示：米索前列醇粉末用于補救藥物流產(chǎn)失敗，經(jīng)陰道后穹隆多次給藥，使用方法簡單、易操作，是一種安全、有效、方便的方法，值得我們基層醫(yī)院推廣使用。

[1]Carbonell JL,Torres MA,Reyes R,et al.Second-trimester pregnancy termination with 600-microg vs.400-microg vaginal misoprostol and systematic curettage postexpulsion: a randomized trial[J]. Contraception,2008,77(1):50-55.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:374.

[3]周蓮華.米索前列醇聯(lián)合鹽酸丁卡因膠漿用于疤痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(19):70.

[4]郭娟.人工流產(chǎn)術(shù)1436例米索前列醇口服、氧化亞氮吸入加利多卡因?qū)m頸旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2011, 18(10):22.

[5]張翠枝,宋玉平.米非司酮配伍米索前列醇終止12～18周宮內(nèi)妊娠200例臨床觀察[C].第三次全國婦產(chǎn)科基層醫(yī)師學(xué)術(shù)會議資料匯編,2005.

[6]王少華,王霞.婦產(chǎn)科合理用藥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 454.

[7]王愛芬,郭金娥,侯丹鳳.米索前列醇對絕經(jīng)婦女取換術(shù)中軟化宮頸作用[J].蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)研究,2006,26(3):534.

[8]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:398.

[9]謝曉繪,沈娟娟,閆泓霖.不同劑量途徑的米索前列醇對藥物流產(chǎn)的臨床觀察[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5(18):5441.

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