綜合康復(fù)治療對(duì)36例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療效果觀察

張 澤 王毅蓉 李建崗 彭艷麗

（云南省建水縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 紅河 654399）

綜合康復(fù)治療對(duì)36例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療效果觀察

張 澤 王毅蓉 李建崗 彭艷麗

（云南省建水縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 紅河 654399）

目的 觀察綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效。方法 采用綜合康復(fù)治療 36 例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者，治療方法包括正良姿位擺放、主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、半導(dǎo)體激光照射治療、低頻治療、熏蒸、肩吊帶及藥物治療等。治療 4 周。治療前、后采用 Fugl-Meyer量表和目測類比評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能、患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能和疼痛進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 36 例患者經(jīng)過為期 4 周的綜合康復(fù)治療后，其病情均有明顯改善，顯效 24 例（66.67%），有效 10 例（27.78%），無效 2 例（5.55%）。治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、疼痛和患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能均較治療前有明顯改善（均P＜0.05）。結(jié)論 綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者具有良好療效。

肩關(guān)節(jié)半脫位；康復(fù)治療；結(jié)果評(píng)價(jià)

肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation，GHS）是腦卒中常見的并發(fā)癥。其發(fā)生率在患側(cè)上肢弛緩性麻痹時(shí)為60%～80%，本院收治的患者中達(dá)64%左右。臨床表現(xiàn)主要為肩關(guān)節(jié)上舉時(shí)可有疼痛，活動(dòng)受限[1-6]。應(yīng)及時(shí)做康復(fù)治療。我們于2010年11月至2012年5月期間收住36例肩關(guān)節(jié)半脫位的患者，采用綜合康復(fù)措施對(duì)這36例腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的患者進(jìn)行治療，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年11月至2012年5月在我院康復(fù)科住院的腦卒中患者共36例，均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷?；颊叩呐R床表現(xiàn)均符合肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)（本院采用1994年中國康復(fù)研究中心提出的肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)），并排除其疼痛是由心肌梗死、膽囊炎、肩周炎、頸椎病等引起的肩痛。本組患者中男22例，女14例；年齡44～70歲，平均（60.0±3.3）歲；病程1～20個(gè)月。腦梗死22例，腦出血14例，其中肌力2～3級(jí)18例，3～4級(jí)14例，4級(jí)以上4例；肌張力增高20例，正常4例，下降12例；伴有肩痛20例。失語、伴有單側(cè)忽略的患者不列入觀察對(duì)象。

1.2 評(píng)定方法

進(jìn)行神經(jīng)科檢查，肩關(guān)節(jié)試觸診，被動(dòng)活動(dòng)度評(píng)定，記錄主動(dòng)活動(dòng)范圍是否疼痛，通過X線片確診肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)半脫位的程度參考肩關(guān)節(jié)半脫位量表分3級(jí)。

1.3 治療方法

入選患者常規(guī)進(jìn)行言語訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、針灸、物理因子治療等常規(guī)康復(fù)治療，并給予針對(duì)性的綜合康復(fù)治療，具體方法包括6個(gè)方面。

1.3.1 正確體位擺放

1.3.2 主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

為使肩胛骨向下、向后回旋的全部肌肉的張力過高得到抑制，可讓患者抬舉上肢從鼻側(cè)方向向上、向前；為使移位的肩胛骨向中線靠近，可讓患者向患側(cè)翻身；為糾正肩胛骨向前突出，可讓患者使健側(cè)的肩向后方回旋；為使晝夜維持肩關(guān)節(jié)正確位置，當(dāng)患者坐位時(shí)，應(yīng)讓患肢肘部放置在桌上或輪椅的扶手上。不活動(dòng)時(shí)上肢采用雙側(cè)活動(dòng)時(shí)手的抗痙攣模式放在桌上，并常用健手幫助病手做上抬的活動(dòng)。

1.3.3 半導(dǎo)體激光照射治療

肩關(guān)節(jié)半脫位伴有疼痛的患者，半導(dǎo)體激光探頭放在患者肩部疼痛點(diǎn)，功率為200～300mW，治療時(shí)間10min，每日1次，共治療20次。

1.3.4 低頻治療

為刺激穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌群，選用15～150Hz頻率，以患者能耐受為度，電極為方形（107mm×62mm），并置放在患肩的崗上肌、三角肌，治療時(shí)間20min，每日1次，共治療20次。

1.3.5 肩吊帶

如已出現(xiàn)不全脫位，在轉(zhuǎn)移和活動(dòng)其他部分時(shí)，只好用吊帶支托保護(hù)。我院依據(jù)每個(gè)患者具體情況，由治療師為患者定做肩托，保護(hù)肩關(guān)節(jié)。

1.3.6 藥物治療

口服選非甾體類抗炎藥，外用選扶他林乳劑，具體情況酌情選用。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方法

顯效：疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能無明顯受限；有效：疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；無效：患者癥狀、體征無明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。采用Fugl-Meyer法評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。選用目測類比評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，治療前、后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛、患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能等均采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

本研究中36例患者經(jīng)4周綜合康復(fù)治療后，病情較治療前有顯著改善，其中顯效24例（66.67%），有效10例（27.78%），無效2例（5.55%）；患者治療后患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能均較治療前明顯改善（均P＜0.05），疼痛較治療前明顯改善（均P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 36例肩關(guān)節(jié)半脫位患者治療前、后療效比較

肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)情況治療前正常0例，1級(jí)8例，2級(jí)26例，3級(jí)2例，治療后正常16例，1級(jí)16例，2級(jí)4例，無3級(jí)。36例患者在治療前后肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)有顯著差異（P＜0.05）。治療后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比治療前有顯著性提高（P＜0.01）。詳見表2。

表2 治療后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（n）

3 討 論

肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷方面，過去一方面由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，另一方面由于X線投照的常規(guī)體位不適合于此類患者，因而診出率比實(shí)際低。我院采用1994年中國康復(fù)研究中心提出的肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)的投照方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①避免伸肌緊張。由于伸肌緊張可以使肩峰與肱骨頭間隙變小，故易掩蓋半脫位的表現(xiàn)，為避免在仰臥位時(shí)由于緊張性迷路反射引起伸肌緊張和在站位時(shí)，由于抗重力作用而引起伸肌緊張，投照時(shí)取坐位；②避免腦卒中患者難以采取自然的上肢外展、旋后的投照體位。偏癱側(cè)上肢常采取肩內(nèi)收、內(nèi)旋、肘屈曲、前臂旋前的模式，故正常投照時(shí)要求的伸肘、外展肩、前臂旋后的模式常與腦卒中患者的上肢病態(tài)模式相反，因而易引起肌緊張而掩蓋了肩峰與肱骨頭的變化。故應(yīng)改用雙上肢自然下垂，前臂旋前，掌心朝向體側(cè)的使腦卒中患者易于接受和保持肌肉放松的體位。

投照方法：坐位及上肢的擺放如上述，X線管的中心高度與鎖骨外端的上緣一致，中線與肱骨頭中線相符，球管向足側(cè)傾斜15°，距離為1m。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩峰下可觸及凹陷；②兩側(cè)肩正位片上病側(cè)肩峰與肱骨頭間隙＞14mm，或病側(cè)與健側(cè)相比，病側(cè)的間隙比健側(cè)大10mm。對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位，預(yù)防重于治療。原因是正確的康復(fù)措施可以避免此癥發(fā)生，另一方面如一旦發(fā)生，常影響患者的康復(fù)。預(yù)防措施包括：①采用正確的姿勢。必須按前面所說的要求采取正確的姿勢。②進(jìn)行上肢和肩的正確被動(dòng)活動(dòng)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者有較好療效，其治療手段包括正確體位擺放，主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，半導(dǎo)體激光照射治療，低頻治療，肩吊帶，藥物治療等。半導(dǎo)體激光照射治療對(duì)緩解肩關(guān)節(jié)半脫位患者的疼痛起到了良好的作用，疼痛減輕后可相對(duì)增加運(yùn)動(dòng)治療的時(shí)間。實(shí)踐表明，綜合康復(fù)治療是對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的一種有效的方法。值得臨床推廣應(yīng)用。

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Treatment Effect Observed of Comprehensive Rehabilitation Rreatment of 36 Cases of Post-stroke Shoulder Subluxation

ZHANG Ze, WANG Yi-rong, LI Jian-gang, PENG Yan-li
(Jianshui Traditional Chinese Medicine Hospital, Honghe 654399, China)

ObjectiveTo study the effects of integrated rehabilitation treatment on patients with glenohumeral subluxation after stroke.MethodsSixty patients with glenohumeral subluxation after stroke were treated with integrated rehabilitation`intervention. The treatment methods included proper position, active and passive movement, semiconductor laser therapy, low frequency electrotherapy, steamer,shoulder suspenders and medicine, et al. The therapeutic course was for 4 weeks. The motor function of shoulder and upper limb, the degree of pain were assessed with Fugl-Meyer and Visual Analogue Scale(VAS).ResultsAfter therapy,the state of illness were ameliorated significantly,the superior effective rate was 66.67%,and effective rate was 27.78%,failed rate was 5.55%.The motor function of shoulder and upper limb, the degree of pain were improved markedly(P＜0.05).ConclusionIntegrated rehabilitation treatment has preferable effects on glenohumeral subluxation after stroke.

Glenohumeral subluxation; Rehabilitation; Outcome assessment

R743.3

：B

：1671-8194（2013）03-0002-03