TUR-BT聯(lián)合TUPKP治療表淺性膀胱癌合并良性前列腺增生的療效及安全性

湯 祺，陳亞娟

(1昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，昆明650021;2昆明醫(yī)科大學藥學院)

對表淺性膀胱癌(SBC)合并良性前列腺增生(BPH)患者來說，經(jīng)尿道等離子雙極膀胱腫瘤電切術(TUR-BT)是治療SBC的有效手段，但不能解決下前列腺增生引起的尿路梗阻，繼而影響腫瘤預后及術后復發(fā)。2007年8月～2012年3月，我們觀察了同期行TUR-BT及經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(TUPKP)治療SBC合并BPH患者的療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院泌尿外科收治的SBC合并BPH患者39例，術前經(jīng)實驗室檢查、臨床病理活檢確診。并排除:①膀胱出口梗阻、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱功能障礙者;②伴發(fā)腦梗死、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎肺氣腫、腎積水、腎功能不全等疾病者;③年齡≥90歲或身體條件無法耐受手術者。隨機將患者分為TUR-BT聯(lián)合TUPKP組20例(A組)、單純TURBT組19例(B組)。其中，A組年齡59～83歲、平均73歲;術前膀胱內腫瘤分布:右側壁5例，左側壁4例，后壁1例，前壁1例，頸部2例，三角區(qū)4例，頂部3例;腫瘤呈單發(fā)18例，腫瘤呈多發(fā)2例;腫瘤分期Ta～T1;病理分級:G116例、G24例。B組年齡60～85歲、平均70歲;術前膀胱內腫瘤分布:右側壁6例，左側壁3例，后壁2例，前壁1例，三角區(qū)4例，頂部3例;腫瘤呈單發(fā)18例，腫瘤呈多發(fā)1例;腫瘤分期Ta～T1;病理分級:G115例、G24例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者術前行充分風險評估及手術準備，具備手術指征。采用德國Olympus等離子雙極電切系統(tǒng)，生理鹽水持續(xù)低壓灌注，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷〗厥唬币曔M鏡，觀察兩側輸尿管開口的位置及噴尿情況及與膀胱腫瘤、膀胱頸、前列腺的關系。觀察膀胱腫瘤大小、位置、形態(tài)、數(shù)目、分布情況。A組同期行TUR-BT+TUPKP，B組單純行TUR-BT。視具體情況決定手術步驟:①前列腺增生及內凸不明顯時，膀胱腫瘤暴露充分，先行TUR-BT，再行TUPKP。②前列腺增生明顯及內凸嚴重，膀胱頸較高，導致膀胱腫瘤無法充分暴露時，先行TUPKP，將內凸的前列腺組織及抬高的膀胱頸切除，使膀胱腫瘤得以充分暴露，再行TUR-BT，最后再行TUPKP。③并發(fā)膀胱結石時，先行經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術，再次行TUR-BT，最后行TUPKP。行TUR-BT時，如腫瘤較小并有蒂者，以環(huán)狀電極從腫瘤基底部橫斷切除，深達肌層，切除范圍包括距腫瘤基底部2 cm范圍的正常膀胱黏膜;如腫瘤較大，基底部顯露不理想，可先從腫瘤冠部分層切除瘤體至根部使視野清晰，再切除腫瘤基底部及其周圍2 cm正常膀胱黏膜;切除輸尿管開口附近的腫瘤時，盡量保留輸尿管開口，必要時可先行輸尿管鏡下留置雙J管保護輸尿管開口。TUR-BT術畢換用蒸餾水連接Ellik沖洗器將切除腫瘤組織充分沖洗出，再次進鏡檢查創(chuàng)面并徹底電凝止血，確認無遺漏病灶后再行TUPKP。行TUPKP時，于6點鐘位置采用混切模式將前列腺中葉增生腺體電切至深達包膜，以膀胱頸部為起點標志，以精阜為止點標志逐個視野切除，使后尿道形成一明顯通道，再依次切除前列腺兩側葉增生腺體。采用純切模式修整創(chuàng)面及前列腺尖部腺體，使精阜處尿道開口呈圓形或橢圓形。術畢連接Ellik沖洗器將切除前列腺組織沖洗出，再次進鏡檢查創(chuàng)面并徹底電凝止血，留置F20三腔氣囊導尿管低壓持續(xù)膀胱沖洗。術后常規(guī)行膀胱灌注化療。膀胱灌注化療(羥基喜樹堿40 mg+生理鹽水40 mL)持續(xù)1年?；煼桨该恐?次，共8次(其中包括術后即刻灌注或術后24 h內灌注);以后每月1次，共10次。

1.2.2 觀察指標 術后每3個月進行膀胱鏡檢查，尿脫落細胞檢查及B超檢查。觀察術后腫瘤復發(fā)情況。每6個月進行尿流動力學檢查，觀察術后最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、殘余尿量(RU)、生活質量評分(QOL)情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法或χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中觀察指標比較 兩組均順利完成手術，A組手術時間60～120 min，出血量50～300 mL;B組手術時間10～40 min，出血量5～10 mL。兩組術中均未輸血，均無電切綜合征(TURS)及膀胱穿孔發(fā)生。

2.2 兩組隨訪觀察指標比較 A組術后留置導尿管5～7 d，B組3～5 d。隨訪時間9～54個月，均未發(fā)現(xiàn)尿道及前列腺窩的腫瘤種植轉移，其中僅1例發(fā)生非原手術區(qū)域膀胱腫瘤復發(fā)，B組6例發(fā)生非原手術區(qū)域膀胱腫瘤復發(fā)腫瘤復發(fā)率，兩組比較P＜0.05。兩組尿流動力學指標見表1。

3 討論

流行病學調查發(fā)現(xiàn)，約10%SBC患者進展為肌層浸潤性膀胱癌或轉移性膀胱癌［1］。目前，SBC的治療仍以手術切除為主，如TUR-BT。盡管TUR-BT可以完全切除SBC，但術后復發(fā)率較高，術后1年內10% ～67%患者復發(fā)，術后5年內24% ～84%患者復發(fā)，其復發(fā)與新發(fā)腫瘤、腫瘤細胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全相關［3］。如SBC合并前列腺增生，前列腺增生所致的排尿困難、殘余尿、急性尿潴留、反復血尿、復發(fā)性尿路感染、膀胱結石等使尿液中的致癌物質及脫落的腫瘤細胞與膀胱黏膜相互接觸的機會增加，導致膀胱腫瘤進展惡化及術后復發(fā)的風險明顯上升;并且前列腺增生患者普遍存在組織學炎癥，尤其是發(fā)生急性尿潴留的患者［4］。長期反復的炎癥刺激使膀胱移行上皮細胞增生或化生，導致移行上皮癌變，出現(xiàn)腺性膀胱炎及黏膜白斑等癌前病變，進而誘發(fā)膀胱癌及促進腫瘤復發(fā)［6］。因此，對SBC并前列腺增生患者既要處理膀胱腫瘤，又要處理前列腺增生，以達到解除尿路梗阻、降低腫瘤復發(fā)的目的。

表1 兩組尿流動力學指標比較(ˉx±s)

TUR-BT、TUPKP均采用等離子雙極電切系統(tǒng)，同期治療患者能有效防止閉孔神經(jīng)反射，減少膀胱穿孔發(fā)生率，減少勃起神經(jīng)損傷，減少TURS的發(fā)生，降低前列腺包膜的穿孔率。劉尚瑩等［7］采用同期微創(chuàng)手術治療SBC合并BPH患者，術后未發(fā)現(xiàn)前列腺窩及尿道的腫瘤種植轉移，認為處理方式是安全的。陳海昕等［8］研究發(fā)現(xiàn)，對低級別、單發(fā)且體積較小的SBC合并BPH患者，施行同期微創(chuàng)治療安全可靠，療效滿意。李彬等［9］通過研究也認為，同期手術治療不增加手術風險及癌細胞種植轉移的風險。這些研究結果均表明，同期微創(chuàng)治療SBC合并BPH的安全性及可行性。本研究結果顯示，A組術后MFR、AFR較術前明顯增加，IPSS、QOL和RU明顯下降，而B組未見明顯變化，說明聯(lián)合應用可有效解除下尿路梗阻。隨訪9～54個月未發(fā)現(xiàn)尿道及前列腺窩的腫瘤種植轉移，僅發(fā)現(xiàn)非原手術區(qū)域膀胱腫瘤復發(fā)，且A組發(fā)率明顯低于B組。

綜上所述，同期行TUR-BT聯(lián)合 TUPKP治療SBC合并BPH患者可有效解除下尿路梗阻，明顯降低腫瘤復發(fā)率，安全可行。

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