腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術與傳統(tǒng)開腹手術治療胃癌的效果比較

劉景憲，孫傳芬

(煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東煙臺264100)

最新NCCN指南及日本胃癌規(guī)約均推薦，早期胃癌可在腹腔鏡下施行胃癌根治術。近年來，進展期胃癌也逐步成為腹腔鏡的適應證之一。2008年7月～2012年3月，我們采用腹腔鏡輔助下行遠端胃癌根治術治療胃癌患者31例，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院行胃癌根治術患者56例，術前病理檢查確診為胃癌，且無腫瘤轉(zhuǎn)移。所有患者術前未行放、化療，無合并感染等情況，未使用激素治療，并排除嚴重心、肺、肝、腎等疾病及全身狀況不良不能耐受手術者。隨機將患者分為觀察組31例、對照組25例。其中，觀察組男21例、女10例，年齡35 ～76(55.7 ±11.6)歲，腫瘤直徑(4.43 ±1.25)cm;對照組男 17例、女 8例，年齡 36～77(56.2 ±10.9)歲，腫瘤直徑(4.17 ±1.04)cm。兩組性別、年齡、腫瘤直徑具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對照組常規(guī)開腹行遠端胃癌根治術。觀察組行腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術，患者全身麻醉后行氣管插管，取平臥位。臍孔處10 mm Trocar穿刺置入，氣腹建立后維持腹內(nèi)壓12～14 mmHg，腹腔鏡鏡頭置入并行腹腔內(nèi)探查。左側(cè)腋前線肋緣下2 cm行10 mm Trocar置入作為主操作孔，左側(cè)平臍上2 cm鎖骨中線行5 mm Trocar置入為輔操作孔，右側(cè)肋緣下2 cm腋前線5 mm Trocar置入為牽引孔。胃結腸韌帶用超聲刀銳性切開，分離大網(wǎng)膜，胃網(wǎng)膜左血管向左離斷至脾門，胃大彎側(cè)裸化至無血管區(qū)上約2 cm，剝離胰腺包膜及橫結腸系膜前葉。游離胃結腸韌帶至胃網(wǎng)膜右血管根部，血管夾夾閉并行胃網(wǎng)膜右動、靜脈離斷，超聲刀清掃腸系膜上靜脈旁及幽門下淋巴結群。胃右動脈游離，直至其根部離斷后，周圍淋巴結清掃并十二指腸上段充分游離，切斷十二指腸。上提胃組織，在胰腺下方顯露肝總動脈、胃左動脈根部、脾動脈、腹腔動脈，血管夾夾閉并離斷胃左血管根部后，血管旁淋巴結清除。繼續(xù)采用超聲刀切除小網(wǎng)膜，清除胃小彎側(cè)及賁門右側(cè)脂肪組織及淋巴結。取上腹部長約6 cm正中切口，再次探查腹腔后將胃提出腹腔外，胃組織常規(guī)遠端次全切除后用管型吻合器行殘胃空腸Roux-en-Y吻合或殘胃十二指腸吻合，常規(guī)放置腹腔引流管1根。術區(qū)放置氟尿嘧啶緩釋劑以殺滅殘余癌細胞。

1.2.2 觀察指標 ①術中指標:觀察兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量。②CRP、CEA、CA72-4的測定:術前1 d及術后14 d采集患者空腹肘靜脈血5 mL，室溫放置1 h，3 000 r/min離心10 min，留取血清，置于－80℃冰箱保存待測。采用免疫比濁法檢測血清CRP水平。血清CRP正常參考值為0～5 mg/L。術前及術后3個月采用電化學發(fā)光分析法檢測血清CEA、CA72-4水平。正常參考值:CEA ＜5.2 ng/mL，CA72-4＜7 U/mL。③隨訪1～17個月，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生、腫瘤復發(fā)及生存率情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，結果比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標及住院時間比較 見表1。

表1 兩組手術指標比較(ˉx±s)

2.2 兩組血清CRP、CEA及CA72-4水平比較 見表2。

表2 兩組血清CRP、CEA及CA72-4水平比較(ˉx±s)

2.3 隨訪觀察 隨訪1～17個月，均未出現(xiàn)吻合口漏、十二指腸殘端漏等嚴重并發(fā)癥，無腫瘤局部復發(fā)，無Trocar種植轉(zhuǎn)移。

3 討論

自1994年Kitano等首次報道了經(jīng)腹腔鏡下遠端胃切除術后，隨著腹腔鏡設備的改進及超聲刀、結扎束的使用，應用解剖學的深入研究及操作技術的不斷優(yōu)化，腹腔鏡手術逐漸成為胃癌根治術發(fā)展的趨勢。但腹腔鏡下胃癌根治術也需遵循開腹胃癌根治手術的一般原則，即:①腹腔鏡下胃癌根治術的手術方式仍然進行大網(wǎng)膜分離、胃周動靜脈阻斷血液循環(huán)及淋巴結清除等，不改變傳統(tǒng)的開腹手術方式;②手術操作的無瘤技術，主要有探查順序由遠至近的手術探查離心原則。癌腫部位最后探查，向心的血管和淋巴引流通道切斷，惡性腫瘤盡量避免牽拉、擠壓以防止在手術操作過程中腫瘤細胞的擴散。此外，腹腔鏡器械小巧，對腫瘤組織術中機械刺激少，腹膜損傷較少，腹膜種植機會減少;超聲刀對血管及淋巴管的凝閉作用，減少了由于出血、淋巴滲漏而導致的癌細胞脫落入腹。

腹腔鏡下胃癌根治術在切除腫瘤范圍及清掃淋巴結數(shù)量等方面能否代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹胃癌根治術，一直是學者們爭議的主要話題。胃癌對淋巴結的廓清胃癌根治術要求高，必須達到R0切除，淋巴結廓清范圍較廣，特別是進展期胃癌，可能需要實施D2甚至以上的切除。

本研究結果顯示，兩組清除淋巴結數(shù)量上無統(tǒng)計學差異，提示在清除腫瘤方面效果相當。觀察組手術時間較對照組明顯延長，與解剖層面腹腔鏡胃癌手術多、清除淋巴范圍廣，加上淋巴結轉(zhuǎn)移途徑和胃周解剖結構復雜、胃周血管豐富，以及術者操作熟練程度等有關。在手術效果上，觀察組出血量明顯低于對照組。這與腹腔鏡能放大血管附近的圖像及采用止血效果較好的超聲刀，能沿著正確的解剖間隙分離，避免損傷血管等有關［1］。特別是70歲以上的老年患者，在胃腸功能恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等方面，腹腔鏡下手術效果更明顯［2］。

有研究顯示，血清CRP升高與血清中炎癥因子的水平及組織損傷程度有一定關系［3，4］。胃癌的機體炎癥反應程度、組織損傷深度及范圍較良性病變明顯。因此，胃癌患者血清CRP水平高于良性病變者。CEA在胃癌組中顯著高于慢性胃病組和正常對照組［5］。CA72-4為黏蛋白類癌胚胎抗原，與胃癌患者腫瘤分期、腹膜受累、漿膜受累、肝轉(zhuǎn)移和術后生存期縮短相關［6］。本研究顯示，兩組術后血清CRP、CEA、CA72-4水平均降低，且觀察組降低程度更明顯，可以推測采用腹腔鏡治療可以提高胃癌患者的預后。但Tanimura等［7］研究顯示，在5年總生存率方面，開腹胃癌根治術與腹腔鏡胃癌根治術無統(tǒng)計學差異，說明腹腔鏡胃癌根治術并不能改善其遠期生存率。

［1］鄭勇斌，童仕倫，譚海燕，等.超聲刀在腹腔鏡胃癌根治手術中的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(10):781-784.

［2］孫少川，周鑫，鄭春寧，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術的可行性探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(5):342-345.

［3］喻文強，黃贊松，周喜漢.血清超敏C反應蛋白檢測在胃良惡性潰瘍鑒別診斷中的應用［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11(11):848-849.

［4］李紅霞，張娜，張正.外科患者手術前、后血清 ALB、PA及 hs-CRP 變化的觀察［J］.中華普通外科雜志，2008，23(2):200-202.

［5］朱瑜，劉凡，王振峰.CA72-4和CEA在胃癌診斷中的價值分析［J］.實驗與檢驗醫(yī)學，2012，30(3):286-288.

［6］邢光明，曲明陽，黎玉國.糖類抗原CA72-4與CA242聯(lián)合檢測對胃癌的診斷意義［J］.放射免疫學雜志，2006，19(5):396-397.

［7］Tanimura S，Higashino M，F(xiàn)ukunaga Y，et al.Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection forgastric cancer［J］.Surg Endosc，2005，19(9):1177-1181.