顯微外科聯(lián)合小骨窗開顱在急進型高血壓病腦出血中的應用

翟玉平，張 衛(wèi)

（湖口縣中醫(yī)院腦外科，江西 湖口 332500）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血［1］。高血壓腦出血其起病急驟，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，它是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病，盡早清除血腫，防止血腫壓迫周圍腦組織，降低顱內壓，可使患者擺脫生命危險［2］。湖口縣中醫(yī)院對60例急進型高血壓腦出血患者使用顯微外科聯(lián)合小骨窗微創(chuàng)以及小骨窗開顱進行治療，比較2種方法的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者納入標準：急進型高血壓自發(fā)性腦出血，出血量＞30 mL，手術在腦出血后24 h以內。排除標準：存在凝血功能障礙者；因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血；腦干和單純腦室內出血；伴嚴重原發(fā)基礎性疾?。挥型瑐茸渲惺?，并遺留肢體功能障礙者。選取本院2009年1月至2011年12月進行出血性腦卒中手術60例，其中男35例，女25例；年齡42～81歲，平均（62.7±13.9）歲。其中采用小骨窗開顱30例（對照組），顯微外科聯(lián)合小骨窗開顱手術30例（顯微手術組）。影像學資料：頭顱CT示腦葉皮層下出血10例，殼核出血28例，丘腦出血7例，小腦出血15例。血腫量根據(jù)多田氏公式計算，30～60 mL者23例，60～90 mL者32例，＞90 mL者5例。

1.2 治療方法

1）小骨窗開顱：根據(jù)CT掃描標記血腫最大層面距皮層最近點，避開重要功能區(qū)及大血管，頭皮作長約4 cm直切口或6 cm弧行切口，切開頭皮各層，直達顱骨，顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑約3 cm，電灼硬膜后懸吊硬膜，星狀剪開硬膜，切開皮層止血后用窄腦壓板分離腦組織，直達血腫腔，吸除血腫，血腫腔內出血點用雙極電凝止血，血腫清除后用明膠海綿或速即紗貼覆血腫腔壁，置多孔引流管于血腫腔，術后對癥治療；2）小骨窗開顱聯(lián)合顯微外科技術：進顱方式同前，進顱后蛇形牽開器牽開顯露血腫，在顯微鏡輔助直視下利用顯微器械吸除血腫和止血，術后對癥治療同小骨窗開顱組。

1.3 觀察指標

術后24 h患者GCS評分［3］，術后并發(fā)癥以及血腫清除率和血腫復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0的統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后GCS評分

顯微手術組（9.25±4.35）分，對照組（7.15±2.75）分，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。說明顯微手術組術后神經功能恢復更快。

2.2 術后并發(fā)癥

顯微手術組：肺炎10%，消化道出血16%，腎功能衰竭6%；對照組：肺炎21%，消化道出血24%，腎功能衰竭12%，2組各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，說明顯微手術組并發(fā)癥減少。

2.3 血腫清除與復發(fā)

顯微手術組血腫清除率相對于對照組較高，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且無復發(fā)，見表1。

表1 2組手術2～7 d后血腫清除與復發(fā)情況比較

2.4 手術療效以及患者生活情況

顯微手術組：能從事輕微的體力勞動者50.0%（15/30），生活自如60.0%（18/30），生活需要家人協(xié)助、不能完全獨立生活56.7%（17/30），重殘16.7%（5/30），死亡16.7%（5/30）。其中死于腎衰竭1例，肺炎1例，消化道出血1例，心梗1例，呼吸衰竭1例。對照組：能從事輕微體力勞動者26.7%（8/30），生活自如46.7%（14/30），生活需家人協(xié)助、無法完全獨立生活60.0%（18/30），重殘30.0%（9/30），死亡36.7%（11/30），其中死于腎衰竭3例，肺炎2例，消化道出血2例，心梗1例，呼吸衰竭2例，癲1例。2組各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，說明顯微手術組相對于未使用該技術的療效更好，致殘致死率也相對低。

3 討論

高血壓腦出血系指非外傷性腦實質內的出血［4］。其起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。所以必須選擇合適的治療方式從而降低病人的死亡率以及術后的生存率［5］。所謂的顯微外科就是研究利用光學放大設備和顯微外科器材，進行精細手術的學科。其中最重要的條件是利用光學放大設備手術。從廣義來說，顯微外科不是某個?？扑氂?，而是手術學科各有專業(yè)都可采用的一門外科技術甚至可以從該專業(yè)分出專門的分支學科，如婦科顯微鏡外科、泌尿顯微鏡外科、神經顯微鏡外科等［6］。使用顯微外科技術最主要優(yōu)勢是對腦組織損傷小，血腫清除徹底，止血徹底，術后血腫復發(fā)小。

從上面的結果可以看出使用了顯微外科技術治療的病例治療效果更加好。首先在GCS評分上，使用了顯微外科治療的患者GCS評分明顯相對于沒有使用該技術的高，表明使用該技術可以提高神經系統(tǒng)的恢復速度。在術后的并發(fā)癥上使用了顯微手術的患者并發(fā)癥明顯減少，肺炎，消化道出血，腎衰竭出現(xiàn)的概率明顯減少。在血腫清除率和血腫復發(fā)方面，使用顯微外科技術的患者血腫無一復發(fā)，且大部分患者血腫完全清楚，但是未使用該技術的患者有4名血腫復發(fā)，而且只有一半不到的患者血腫完全清除，說明使用了顯微外科技術的患者血腫清除狀況更加良好。最后從術后患者的生活情況則更明顯地體現(xiàn)了顯微外科技術的優(yōu)勢，療效好，有四分之一的患者可以從事輕微體力勞動，致死致殘的事件比例也明顯減少，這些都是對照組無法比較的，總體來說顯微外科技術充分體現(xiàn)了腦組織損傷小，血腫清除徹底，止血徹底，術后血腫復發(fā)小等特點，所以說顯微外科技術對患者是一種福音。

［1］張顯柏，袁知富，董明.小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（4）:28-30.

［2］邵波，滕靈方.50例高血壓腦出血患者應用小骨窗開顱血腫清除術的效果觀察［J］.醫(yī)學理論與實踐，2011，20（1）:38-39.

［3］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社,1998:1.

［4］歐陽偉，王少兵，孫榮君.立體定向手術治療高血壓腦出血96例臨床分 析［J］.實用 醫(yī)學雜志，2009，25（18）:3102-3103.

［5］吳成城，胡連升.小骨窗顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床體會［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，25（2）：65-74.

［6］吳繼敏,王爽,聞樹群,等.鐵離子在腦出血后氧化損傷機制中的作用［J］.中華急診醫(yī)學雜志,2012,14（7）:563-566.