尿激酶聯(lián)合選擇性埋管引流治療包裹性胸腔積液最佳給藥時機

吳建輝，劉小梅，楊京帆，張國偉

（電白縣人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 電白 525400）

包裹性胸腔積液在我國非常多見，病因較多，占住院內(nèi)科患者的4.2%，是目前造成胸膜增厚、肺功能減退、支氣管擴張和肺心病的直接原因［1］。近幾年，尿激酶聯(lián)合埋管引流治療包裹性胸膜炎在國內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用并取得了良好的治療效果，但目前臨床上的具體應(yīng)用環(huán)節(jié)仍然存在一定的不確定性。筆者對電白縣人民醫(yī)院收治的包裹性胸腔積液患者通過采用埋管引流并給予不同時間尿激酶胸腔內(nèi)注入治療并進行追蹤隨訪，探討尿激酶聯(lián)合選擇性埋管引流治療包裹性胸腔積液最佳給藥時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月至2012年1月在本院診斷為包裹性胸腔積液住院患者80例，全部病例均經(jīng)臨床及胸部B超、X線胸片、胸部CT及診斷性穿刺確診；排除治療前出凝血時間及血小板計數(shù)異常、UK過敏史及伴有嚴重肝腎功能異常者。將80例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：A組40例，男26例，女14例，年齡48～71歲，平均（54.20±2.20）歲，病程0.5～5年，平均（2.20±0.20）年，其中合并高血壓4例，冠心病3例，糖尿病5例，肺部感染4例；B組40例，男27例，女13例，年齡45～70歲，平均（54.53±2.32）歲，病程1～4年，平均（2.33±1.22）年，其中合并高血壓3例，冠心病4例，糖尿病5例，肺部感染5例。2組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均接受基礎(chǔ)病的標準治療，并選擇低位置靠近胸壁較大的包裹積液為穿刺點，按常規(guī)穿刺，成功后置入中心靜脈導管作引流管。A組采取先引流，首次不大于600 mL，每次500～1000 mL，每次引流后即從引流管注入尿激酶20萬U（用生理鹽水20 mL配制），并囑患者適當轉(zhuǎn)動身體以確保藥物充分接觸包膜，同時封管24 h再開放引流，如此反復操作直至無胸液流出。B組患者在埋管引流后至無胸液流出，再按上方法配置的尿激酶20萬U在胸腔內(nèi)注入封管，同樣囑患者適當轉(zhuǎn)動身體，24 h再開放引流，如此反復操作，直至無胸液流出。2組每天均記錄胸腔積液引流量、每周檢查胸腔B超2次。

1.3 觀察指標

1）觀察并記錄胸腔積液總量、顏色、胸膜厚度，包裹消失吸收時間和住院時間。2）治療期間觀察實驗室血液凝血功能變化及全身不良反應(yīng)。3）所有患者隨訪2周后進行療效評定。

1.4 療效評定標準

顯效：無咳嗽、無氣促、無胸痛，胸腔積液完全消失，無胸膜肥厚粘連，1周內(nèi)包裹消失，無肋間隙變窄和胸廓變形，F(xiàn)EV1（L）升高＞0.5；有效：間斷咳嗽、上樓梯或急走時有氣促、深吸氣時有胸痛，胸腔積液基本消失，胸膜肥厚粘連，包裹縮小并在2周消失，肋間隙變窄＜2個肋間，F(xiàn)EV1（L）升高＜0.4；無效：咳嗽減少不明顯，休息時氣促，胸痛緩解不明顯，胸腔積液引流不暢，排放2周未能消失并形成纖維包裹，肋間隙變窄＞2個肋間或有胸廓變形，F(xiàn)EV1（L）升高＜0.3?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

A組患者引流量、包裹消失時間、住院時間均較B組明顯減少，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組胸膜增厚患者明顯少于B組，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。A組顯效15例，有效24例，無效1例，總有效率為97.5%，B組顯效11例，有效21例，無效8例，總有效率為80.0%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組治療過程中均未見凝血功能變化及出血等不良反應(yīng)。

表1 2組各觀察指標比較

3 討論

包裹性胸腔積液在臨床并不罕見，傳統(tǒng)的治療方法如穿刺抽液、閉式引流沖洗治療對已經(jīng)形成的纖維包裹、條索、多房分隔效果差。自1989年Moulton等首次報道胸腔注射尿激酶以降解纖維蛋白、裂解纖維分裂、減少胸膜粘連的治療方法以來，該方法在臨床上獲得較為廣泛的應(yīng)用。而且由于埋管引流法有減少胸膜腔穿刺次數(shù)、減少創(chuàng)傷、減少胸膜粘連、方便注藥等優(yōu)點，因此近幾年國內(nèi)應(yīng)用尿激酶聯(lián)合埋管引流治療包裹性胸膜炎已得到廣泛認可。但目前臨床上具體應(yīng)用該療法的各個環(huán)節(jié)仍然存在一定的隨意性和主觀性，如選擇穿刺埋管的位置，注藥劑量、注藥時機和療程長短均缺乏前瞻性、隨機性的對照臨床研究，尤其是不同的尿激酶胸腔內(nèi)注入時間對于合理選擇給藥時機、增強尿激酶干預效果意義重大［1］。筆者采用不同的尿激酶胸腔內(nèi)注入聯(lián)合埋管引流治療包裹性胸腔積液并進行前瞻性隨機對照研究，結(jié)果顯示A組患者引流量、包裹消失時間、住院時間均較B組明顯減少（P＜0.05）；A組胸膜增厚患者明顯少于B組（P＜0.05）；A組總有效率明顯高于B組（P＜0.05），收到了更好的治療效果。

埋管分次引流聯(lián)合尿激酶胸腔內(nèi)注入治療包裹性胸腔積液具有如下優(yōu)勢：1）尿激酶屬第一代溶栓劑，能非特異性地將纖溶酶原激活成纖溶酶，激活的纖溶酶可降解纖維蛋白，促進纖維蛋白溶解，纖維素分隔溶解作用較強，且治療過程中對出凝血時間、凝血酶原時間無影響，出血風險小［2］。2）中心靜脈導管引流為一次性，無需臨床反復穿刺操作；J型導絲引導中心靜脈導管至胸腔底部，在負壓吸引下引流更完全，更有利于排盡積液并促進肺復張［3］。3）分次引流、首次不大于600 mL且每次限制在500～1000 mL，有利于壓縮肺的逐漸恢復，避免了肺水腫的發(fā)生；更為重要的是分次引流后注入尿激酶，能使尿激酶可以借助剩余的胸腔積液均勻的分布在包膜上，同時伴隨著身體的適當活動，更有利于尿激酶在包裹性積液里充分擴散，最大限度、最大范圍地將纖溶酶原激活，進而最徹底溶解纖維形成的包裹性分隔，消除了包裹性積液的治療死角。綜上所述，包裹性胸腔積液病程遷延，治療困難，傳統(tǒng)的治療措施往往難以有效控制病情消除包裹，而采用埋管分次引流后同時注入尿激酶治療包裹性胸腔積液該方法效果明確，值得應(yīng)用。

［1］周立.胸腔內(nèi)尿激酶注射治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（7）：115-116.

［2］巨安麗，孫偉光，王穩(wěn)才.尿激酶治療包裹性胸腔積液100例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17（10）：1909-1910.

［3］謝君英，文進軍.中心靜脈導管負壓引流并尿激酶胸腔注射治療結(jié)核性包裹性胸膜炎的臨床研究［J］.中國當代醫(yī)學，2008，7（2）：43-44.