股骨近端鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折的療效

帥鴻鸚，鄒惠平，李新忠，胡德煒，席 婷，宋 勇

（1.奉新縣上富衛(wèi)生院骨科，江西 奉新 330708；2.奉新縣人民醫(yī)院骨科，江西 奉新 330700）

股骨粗隆間骨折占髖部骨折的65%，多發(fā)于60歲以上的人群［1］。由于股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但易發(fā)生髖內(nèi)翻。 高齡患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多，病死率為15%～20%［2］，所以，老年股骨粗隆間骨折越來(lái)越傾向于手術(shù)治療。 按照Evans 分型［3］，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折其治療不當(dāng)易導(dǎo)致畸形愈合，遺留髖內(nèi)翻及外旋畸形，嚴(yán)重影響患者髖關(guān)節(jié)的功能。2011 年5 月至2012 年5 月，奉新縣人民醫(yī)院骨科采取股骨近端鎖定鋼板（天津正天醫(yī)療器械有限公司）治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者31 例，均取得了較好的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本科收治的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者31 例，男17 例，女14 例，年齡62～90 歲，平均65歲。 致傷原因：交通事故傷7 例，平地摔傷20 例，高處墜落傷4 例。骨折分型根據(jù)Evans 分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ型10 例，Ⅳ型7 例，V 型8 例，R 型6 例，均為不穩(wěn)定型。 合并有高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒛X血管病等內(nèi)科疾病者9 例（56.25%）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前輔助檢查，攝骨盆正位和傷肢股骨近端正、側(cè)位X 線片。 根據(jù)骨折類型和患者病情狀況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。 本研究中均為老年患者或合并復(fù)合傷，除危重患者外均在傷后1～3 d 內(nèi)手術(shù)。術(shù)前行傷肢小腿皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。 對(duì)患有腦血管疾病、糖尿病、冠心病及高血壓病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療內(nèi)科合并癥后，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)行手術(shù)治療，爭(zhēng)取在5～7 d 內(nèi)手術(shù)。 術(shù)前1 d 給予抗生素、備血，手術(shù)當(dāng)天備皮。

1.2.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻麻醉成功后，患者呈仰臥位，臀部墊高15°～20°。 根據(jù)術(shù)前X 線片情況，在C 臂X 線機(jī)監(jiān)控下牽引外展使骨折復(fù)位，復(fù)位基本滿意后，以股大粗隆為頂點(diǎn)行8～16 cm 的長(zhǎng)縱形切口，切開皮膚和闊筋膜，分離股外側(cè)肌顯露股骨粗隆部，必要時(shí)從股骨粗隆下剝離股外側(cè)肌，以便充分暴露骨折端；沿股骨大粗隆前方肌層下潛行剝離，暴露股骨斷端、股骨頸基底，了解骨折情況，適當(dāng)清除軟組織與血腫，盡量不損傷骨折片血運(yùn)。 對(duì)股骨粗隆部冠狀面劈裂骨折先予以點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，再用松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨螺釘固定；股骨干大骨塊骨折者則先給予鋼絲捆扎，仔細(xì)復(fù)位對(duì)合骨折，使多部分骨折形成一個(gè)整體。 由于鋼板近端鎖定加壓螺釘與鋼板之間的方向已固定，所以注意鎖定鋼板的安放，鎖定鋼板中2 枚主釘位置相同于治療股骨頸骨折時(shí)空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)，即股骨頸中線下方1 枚，中線方1 枚，并2 枚拉力螺釘應(yīng)斜向內(nèi)下方向固定于股骨頸內(nèi)側(cè)。 在手術(shù)條件允許的情況下固定股骨小粗隆，對(duì)一些高齡骨質(zhì)疏松患者，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，有時(shí)可以不復(fù)位固定。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的骨缺損者則給予自體髂骨植骨。

1.2.3 術(shù)后處理

抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓形成，積極治療原發(fā)病。 術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管，V 型骨折患者術(shù)后穿丁字鞋2 周。 術(shù)后第2 天鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，3 d 后逐漸在床上行患膝屈伸鍛煉，2 周后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，45 d 左右拄雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)，2～3 個(gè)月后根據(jù)X 線攝片情況確定是否扶雙拐下床完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按文獻(xiàn)［4］評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。 優(yōu)：骨折愈合良好，無(wú)髖內(nèi)翻或外旋畸形，行走無(wú)疼痛，下蹲達(dá)到或接近正常范圍，功能恢復(fù)到骨折前狀態(tài)；良：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)有輕度內(nèi)翻，患肢短縮在2 cm 以內(nèi)，行走無(wú)痛，需要或不需要手杖支持，功能恢復(fù)接近正常；差：骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻或外旋畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負(fù)重或行走。

2 結(jié)果

31 例患者術(shù)后出現(xiàn)貧血及低蛋白血癥5 例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。 均未出現(xiàn)靜脈血栓、切口感染或內(nèi)科合并癥死亡。 31 例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為8～18 個(gè)月，骨折全部愈合（封三圖1-2），愈合時(shí)間為3～8 個(gè)月， 髖關(guān)節(jié)功能基本正常。 其中優(yōu)16例，良13 例，差2 例，優(yōu)良率為93.55%。

3 典型病例

患者，女，90 歲，平地摔傷，右股骨粗隆間粉碎性骨折，Evans 分型為V 型骨折。 傷后5 d 進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查患髖功能的恢復(fù)情況，按文獻(xiàn)［4］的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)（封三圖1-2）。

圖1 右股骨粗隆間粉碎性骨折的X 線正位片表現(xiàn)

圖2 右股骨粗隆間粉碎性骨折的X 線側(cè)位片表現(xiàn)

4 討論

4.1 股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于中老年人，多與骨質(zhì)疏松、外傷密切相關(guān)。 隨著人口老齡化日益嚴(yán)重，其以絕對(duì)數(shù)量逐年上升。 傳統(tǒng)的牽引等保守治療方法雖可避免手術(shù)創(chuàng)傷，卻迫使老年患者長(zhǎng)期臥床，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓及泌尿系感染等，甚至危及生命。 據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，外傷導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療1 年內(nèi)病死率可達(dá)20.0%。 近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料等改進(jìn)，手術(shù)治療可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉和離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使病死率明顯降低。 對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)。

4.2 股骨近端鎖定鋼板的特點(diǎn)

股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定屬于髓外固定系統(tǒng)，是在股骨近端解剖型鋼板的基礎(chǔ)上隨著鎖定技術(shù)的發(fā)展而來(lái)的。 鋼板設(shè)計(jì)符合股骨上端生物力學(xué)特點(diǎn)，具有鎖定、加壓作用，允許骨折塊壓縮并獲得穩(wěn)定，可早期活動(dòng)和負(fù)重。 近年來(lái)，骨科內(nèi)固定材料發(fā)展迅速，其中鋼板的最新技術(shù)就是鎖定鋼板，核心的改變是螺釘帽和鋼板孔之間有相對(duì)合的螺紋，使螺釘與鋼板及骨骼有效地固定在一起，具有很強(qiáng)的整體穩(wěn)定性，從而減少了因初期與繼發(fā)復(fù)位引起的骨質(zhì)丟失，增強(qiáng)了對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折固定的穩(wěn)定性，消除了普通鋼板加壓時(shí)對(duì)骨膜血運(yùn)的破壞，改善了血運(yùn)與骨膜的生長(zhǎng)，有利于骨折的恢復(fù)。 股骨近端鎖定鋼板同樣具有這些優(yōu)勢(shì)。 近端2 枚拉力螺釘和中部2 枚鎖定空心加壓螺紋釘聯(lián)合使用，使其能有效地分散應(yīng)力，控制粗隆部壓力和張力的分布，防止股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)移位，不易發(fā)生螺釘松動(dòng)和斷釘，具備較強(qiáng)的抗內(nèi)翻和防止近端骨折塊旋轉(zhuǎn)的功能，特別適用于不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折的患者。

4.3 內(nèi)固定方式的選擇

手術(shù)治療股骨粗隆間骨折常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定分2 類：一類是動(dòng)力髖螺釘（DHS）、動(dòng)力髁螺釘（DCS）等髓外固定，另一類是防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma 釘?shù)人鑳?nèi)固定。 單純的穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，運(yùn)用DHS 治療，可獲較好效果。但對(duì)于逆股骨粗隆間骨折線、股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨粉碎的不穩(wěn)定型骨折，就不適合應(yīng)用DHS 做內(nèi)固定。 在臨床上筆者發(fā)現(xiàn)，即使用含大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板的DHS 聯(lián)合張力帶鋼絲固定不穩(wěn)定型骨折，對(duì)于大粗隆及粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)縱向破碎的骨折難以按常規(guī)操作，骨質(zhì)嚴(yán)重疏松的骨折，安裝DHS 主釘時(shí)極易發(fā)生醫(yī)源性骨折，嚴(yán)重者可致粗隆部骨質(zhì)碎裂加重，使骨折變得極度不穩(wěn)定，內(nèi)固定失效。 PFNA、Gamma 釘?shù)仁中g(shù)技術(shù)要求高，操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，破壞了骨質(zhì)血運(yùn)，常因入釘點(diǎn)不準(zhǔn)確導(dǎo)致插入主釘后影響骨折復(fù)位；如強(qiáng)行復(fù)位，則有發(fā)生粗隆部骨質(zhì)劈裂和股骨近端骨折的危險(xiǎn)，甚至?xí)l(fā)生股骨頭頸部的劈裂，并且主釘容易產(chǎn)生螺釘?shù)那懈?、松?dòng)及退釘。 因此不太適合用于老年性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。

股骨近端鎖定鋼板是根據(jù)股骨近端獨(dú)特的解剖學(xué)和生物學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的髓外固定系統(tǒng)，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療帶來(lái)了新的選擇。 鋼板與股骨粗隆間解剖相似，與骨端外形匹配，不需要術(shù)中塑形，有助于術(shù)中骨折復(fù)位并維持復(fù)位后的位置，接骨板和骨皮質(zhì)無(wú)須緊密接觸，可進(jìn)行單邊固定，方便術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)（MIPO）技術(shù)的使用，既能迅速固定骨折，又不擾亂骨折區(qū)軟組織血液供應(yīng)，有利于骨折愈合。 這種技術(shù)與技巧的結(jié)合，降低了手術(shù)難度，避免了傳統(tǒng)接骨板技術(shù)的并發(fā)癥，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法。

4.4 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

由于老年患者多合并有內(nèi)科疾病，如傷后24 h急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，患者病死率會(huì)增加。 但若拖延1 周手術(shù)，明顯延長(zhǎng)了住院時(shí)間和增加肺部感染、尿路感染、褥瘡及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，影響愈后。Yonezawa 等［6］認(rèn)為，受傷到手術(shù)時(shí)間是影響老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者死亡因素之一。 筆者認(rèn)為，早期手術(shù)，既有利于骨折復(fù)位和固定，又可緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 如傷前能夠自由戶外活動(dòng)、沒有合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的老年患者，在傷后3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)暫無(wú)條件的危重者，也應(yīng)盡早進(jìn)行全面檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，制訂治療方案，在短期內(nèi)控制內(nèi)科疾病，力爭(zhēng)5～7 d 手術(shù)。

4.5 手術(shù)注意事項(xiàng)

1）術(shù)前患者如有內(nèi)科疾患應(yīng)積極控制病情后再行手術(shù)。2）一般在牽引3 d 左右手術(shù)，此時(shí)解剖關(guān)系明確，肌肉松弛尚未攣縮，有利于手術(shù)操作。 3）進(jìn)入股骨頸的松質(zhì)骨螺釘?shù)拈L(zhǎng)度事先要在X 線片上測(cè)量好，螺釘頭要位于股骨頭皮質(zhì)下約1.0 cm 處。4）術(shù)中應(yīng)盡量使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，移位的小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定則肢體負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐，支點(diǎn)內(nèi)移；而解剖型鋼板其松質(zhì)骨螺釘?shù)目箯潖?qiáng)度較差，容易導(dǎo)致頸干角的減小，因此，對(duì)于移位的小轉(zhuǎn)子和內(nèi)側(cè)骨碎塊應(yīng)盡量予以復(fù)位固定。 若小轉(zhuǎn)子復(fù)位困難或因粉碎無(wú)法復(fù)位，則取自體髂骨植骨，以恢復(fù)內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而預(yù)防鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.6 小粗隆骨折塊的處理

股骨粗隆部的骨皮質(zhì)，尤其是內(nèi)后方結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)維持粗隆間骨折的穩(wěn)定性十分重要。 對(duì)股骨上端內(nèi)側(cè)有缺損的EvansⅢ、Ⅳ型骨折及粗隆明顯移位者，股骨粗隆后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的范圍越大，骨折的穩(wěn)定性破壞越大。有學(xué)者［7］認(rèn)為，術(shù)中下肢外展過(guò)多和股骨小粗隆復(fù)位不良是髖內(nèi)翻發(fā)生的主要原因。 陳煥詩(shī)等［8］主張通過(guò)鋼板孔使用長(zhǎng)拉力螺釘對(duì)所有小粗隆均進(jìn)行復(fù)位，重建內(nèi)側(cè)柱（股骨距）的完整性和連續(xù)性。 筆者認(rèn)為，在手術(shù)條件允許的情況下固定小粗隆是必要的，對(duì)一些高齡骨質(zhì)疏松患者，不一定強(qiáng)求解剖復(fù)位，有時(shí)可以不復(fù)位固定，只是單純?nèi)△墓亲鰞?nèi)側(cè)植骨就可以。 本研究中有2例V 型骨折患者，術(shù)中未固定小粗隆，只是延遲下床時(shí)間1～2 周，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，骨折完全愈合。

本研究中31 例患者均采用國(guó)產(chǎn)鎖定鋼板固定，并經(jīng)過(guò)10～18 個(gè)月的隨訪，均獲得了滿意的效果。 筆者認(rèn)為，股骨近端鎖定鋼板是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折牢固、有效的內(nèi)固定物，其具有生物學(xué)固定、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、抗旋轉(zhuǎn)性強(qiáng)及骨折術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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