服務(wù)藍圖及過程能力指數(shù)在醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價中的應(yīng)用

關(guān) 兵，馬夢嫘

(1.解放軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟核算科，北京 100853;2.北京理工大學(xué)人文學(xué)院，北京 102488)

1 引 言

醫(yī)院服務(wù)是一個包含顯性服務(wù)與隱性服務(wù)的過程，具有易逝性、無形性、異質(zhì)性、生產(chǎn)與消費同步等一般服務(wù)特性，也具有時間性、安全性、有效性、經(jīng)濟性、社會性和保密性等自身特殊性。因此，對醫(yī)院服務(wù)這一特殊產(chǎn)品質(zhì)量的評價，很大程度上依賴于人們的感覺和主觀判斷，對服務(wù)質(zhì)量的度量不像有形產(chǎn)品可以通過技術(shù)指標(biāo)測評，難以實施對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的量化考核［1］。

為量化評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，本文使用服務(wù)藍圖繪制醫(yī)院各部門服務(wù)流程圖，綜合分析評價各個環(huán)節(jié)服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)用企業(yè)過程能力指數(shù)測算各服務(wù)部門過程能力指數(shù)，從而及時、準(zhǔn)確、動態(tài)衡量服務(wù)過程的質(zhì)量［2］。

2 服務(wù)藍圖構(gòu)成

服務(wù)藍圖技術(shù)由美國學(xué)者于20 世紀(jì)80 年代提出，是一種準(zhǔn)確描述服務(wù)體系、尋找，并確定關(guān)鍵服務(wù)接觸點的工具。該技術(shù)通過對服務(wù)流程中患者行為、服務(wù)部門員工行為，及服務(wù)接觸、服務(wù)申請單據(jù)等方面的描述，將復(fù)雜、抽象的服務(wù)提供過程簡單化、具體化，從而達到通過這些接觸點控制和改進服務(wù)質(zhì)量目的［3］。

整個服務(wù)藍圖被“外部互動線、可視分界線、內(nèi)部互動線三條界限自上而下劃分成患者行為、一線服務(wù)員工行為、輔助服務(wù)員工行為和支持過程四個關(guān)鍵行動領(lǐng)域( 圖1)［1］?！胺?wù)申請單”是患者或一線服務(wù)人員接受服務(wù)時需提供的單據(jù)?！盎颊咝袨椤敝饕枋龌颊咴趻焯枴⒔邮茉\治和評價服務(wù)質(zhì)量過程中所采用的技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)、表現(xiàn)的行為，以及之間的相互關(guān)系?！耙痪€服務(wù)員工行為”指服務(wù)體系中直接向患者提供服務(wù)，并能被患者看見的一線服務(wù)行為。如: 接待咨詢、掛號、收費、發(fā)藥、接診、診治、發(fā)放報告單及提供其他資訊服務(wù)等?！拜o助服務(wù)員工行為”指發(fā)生在服務(wù)體系后臺、患者看不見的員工行為，主要為前臺員工提供技術(shù)、知識等保障服務(wù)，必要時也為患者提供直接服務(wù)。如:病案整理、化驗、病理、配藥、出檢查報告等后臺活動。“支持保障服務(wù)員工行為”包括內(nèi)部服務(wù)和保障服務(wù)人員履行職責(zé)的服務(wù)步驟和互動行為。涵蓋所有保障服務(wù)體系正常運行的輔助工作，主要為一線和輔助服務(wù)員工提供后勤服務(wù)( 圖1) 。

圖1 服務(wù)監(jiān)圖的基本組成

三條水平線最上面一條“外部互動線”，代表患者和服務(wù)部門之間直接相互作用，一旦有垂直線和相交叉，即發(fā)生了患者和部門之間直接接觸。中間一條“可視分界線”通過分析發(fā)生在這條線上或下方的服務(wù)數(shù)量，明確顯示為患者提供服務(wù)的情況，并能區(qū)分一線、輔助員工各自行為。第三條“內(nèi)部互動線”把一線員工活動同服務(wù)支持活動分隔開，是“內(nèi)部服務(wù)需求人員”和“內(nèi)部服務(wù)提供人員”之間的相互作用線，如有垂直線和相交叉則意味著發(fā)生了內(nèi)部服務(wù)接觸［3－4］。

服務(wù)藍圖實質(zhì)是對服務(wù)流程的“二維描述”，橫向按照服務(wù)流程順序安排，縱向表示服務(wù)提供過程中涉及到的職能部門及其相互關(guān)系。通過服務(wù)藍圖，不但可以形成對整個服務(wù)提供過程的明確認識，而且可以清晰地確定服務(wù)傳遞過程中影響服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)外部服務(wù)接觸點，從而便于確定參與服務(wù)質(zhì)量評價的主、客體。服務(wù)藍圖與其他流程圖最顯著區(qū)別是它包括了患者及其看待服務(wù)過程的觀點。每個行為部分中的方框圖表示相應(yīng)水平上執(zhí)行服務(wù)人員執(zhí)行或經(jīng)歷服務(wù)的步驟。

3 服務(wù)部門過程能力指數(shù)生成

過程能力是指生產(chǎn)企業(yè)對產(chǎn)品加工過程質(zhì)量波動的控制能力。過程能力指數(shù)是把企業(yè)客觀存在的能力和給定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)加以比較，全面評價產(chǎn)品生產(chǎn)工序的加工情況，其比值作為衡量過程能力滿足生產(chǎn)工序技術(shù)要求程度的指標(biāo)。過程能力指數(shù)已廣泛應(yīng)用于工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)加工過程的質(zhì)量控制與加工能力評價，其實質(zhì)是加工過程保證產(chǎn)品質(zhì)量符合要求的可靠程度。公式為:CP=2Δ/6σ=( TU －TL) /6σ≈( TU －TL) /6s 其中:Δ 表示規(guī)定的公差幅度，TU和TL分別代表公差的上下規(guī)范界限，σ 表示加工產(chǎn)品質(zhì)量特征值的分布標(biāo)準(zhǔn)差，s 表示樣本標(biāo)準(zhǔn)差。應(yīng)用該指數(shù)的前提是必須提供每個加工環(huán)節(jié)的公差要求，以及對所加工產(chǎn)品質(zhì)量特征值的誤差分布σ 或s［2］。

在醫(yī)院各項服務(wù)流程中，下游( 一線服務(wù)) 職能是上游( 輔助服務(wù)) 職能的內(nèi)部服務(wù)對象，下游對上游職能所提供服務(wù)的質(zhì)量評價，反映上游職能對服務(wù)質(zhì)量的控制能力。由于整個服務(wù)流程的有效運轉(zhuǎn)，依賴于每一環(huán)節(jié)服務(wù)提供方和服務(wù)接受方之間平穩(wěn)有效運作，只有當(dāng)上游職能所提供的服務(wù)能夠滿足下游職能高效、迅速地完成本崗位職責(zé)，才可確保整個服務(wù)過程能夠提供符合患者需求的服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院服務(wù)部門過程能力指數(shù)用于衡量部門內(nèi)部各環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量。為清晰辨別內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量評價的主、客體，需要將服務(wù)藍圖的分析重點轉(zhuǎn)向內(nèi)部服務(wù)接觸點，通過以下步驟進行服務(wù)部門過程能力指數(shù)的測算。

3.1 確定內(nèi)部評價主客體關(guān)系 對服務(wù)部門現(xiàn)有業(yè)務(wù)分別繪制流程圖，從而明確目前所提供的業(yè)務(wù)種類有多少，參與服務(wù)提供的職能部門都有哪些。在此基礎(chǔ)上，將服務(wù)流程圖轉(zhuǎn)化為服務(wù)藍圖，找出每一項業(yè)務(wù)中的內(nèi)部服務(wù)接觸點及每一接觸點所涉及的相關(guān)職能部門，在該接觸點的下游職能將作為內(nèi)部服務(wù)對象，對其上游職能的服務(wù)質(zhì)量進行評價。通過對所有業(yè)務(wù)服務(wù)接觸點綜合分析，將那些為同一職能部門提供不同服務(wù)的所有相關(guān)部門一一列出，作為該部門所面對的內(nèi)部服務(wù)評價客體，并將這種評價主體與客體的組合稱為內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量評價主、客體關(guān)聯(lián)圖［3，5］。

3.2 建立內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量評價體系 由于醫(yī)院服務(wù)部門上、下游職能之間均為內(nèi)部服務(wù)關(guān)系，根據(jù)服務(wù)質(zhì)量測評SERVQUAL 量表［6］選取影響服務(wù)質(zhì)量的5 個關(guān)鍵維度，對上游職能的服務(wù)質(zhì)量進行評判。5 個維度為:①可靠性:提供所需要的信息，按照崗位職責(zé)行事;②響應(yīng)性:對要求敏捷反應(yīng)，沒有“官僚主義”作風(fēng)，能夠迅速解決問題; ③安全性: 有足夠的專業(yè)知識，訓(xùn)練有素，值得信任;④移情性:了解作為個體的內(nèi)部顧客，理解內(nèi)部顧客個人和部門的需要，主動幫助內(nèi)部顧客;⑤有形性:內(nèi)部的通告、書面材料、辦公室區(qū)域、衣著制服、有形的設(shè)備工具等［7］。

在具體應(yīng)用過程中，可以針對每一對內(nèi)部評價的主、客體之間發(fā)生的服務(wù)內(nèi)容，按照SERVQUAL 量表內(nèi)容，分別為每一個評價主體設(shè)計調(diào)查問卷。由于服務(wù)內(nèi)容不同，有的內(nèi)部服務(wù)對象可在評價服務(wù)質(zhì)量時同時采用5 個維度，有的也可僅使用其中幾個。具體指標(biāo)設(shè)計可按相應(yīng)維度對應(yīng)的不同細目，同時參考上游職能部門崗位職責(zé)、服務(wù)規(guī)范等制定。評分標(biāo)準(zhǔn)采用3 級點(1，3，5 取值) 量表［7、8］，其中“1”表示相關(guān)部門在評價項目上表現(xiàn)“很差”，“5”表示表現(xiàn)“很好”。

3.3 生成服務(wù)過程能力指數(shù) 設(shè)評價主體為Mi( i =1，2，…，m) ，評價客體為Oj( j=1，2，…，n) 。由于每一對評價主、客體之間的評價內(nèi)容有多有少，問題數(shù)量不具有統(tǒng)計特性，因此采用簡單算術(shù)平均法計算每個評價客體的質(zhì)量得分MVJ，j=1，2，…，n，從而得到以評價主體Mi為列，以評價客體Oj為行的內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量評價的n 行m 列矩陣。

由于服務(wù)流程中各職能部門相對整體服務(wù)質(zhì)量的貢獻率和重要性不同，可以通過專家賦權(quán)方法，確定各個評價客體的相對重要性權(quán)重WJ( j =1，2，…，n) ，然后對所有客體的平均得分進行加權(quán)綜合，最終得到服務(wù)部門的過程能力值［2］。為了便于橫向、縱向比較，將基期得分定為100，以后可以每隔一段時間，如每季度，對內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量測評一次，從而得到服務(wù)過程能力指數(shù)及其時間序列取值，可以直觀展現(xiàn)部門內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量的變動情況，也便于與同類部門進行橫向比較。

4 應(yīng)用舉例

為了對放射診斷科服務(wù)質(zhì)量進行量化考核，根據(jù)上述方法計算放射診斷科服務(wù)過程能力指數(shù)。通過分析放射診斷科業(yè)務(wù)流程，將其業(yè)務(wù)分為普通放射、CT、MRI 三類。每類業(yè)務(wù)中所包含的具體細項業(yè)務(wù)具有性質(zhì)相似、流程中有許多環(huán)節(jié)相互重合的特點，因此也可針對每類業(yè)務(wù)中的主要業(yè)務(wù)項分別繪制相應(yīng)的服務(wù)流程圖和服務(wù)藍圖。

為了突出內(nèi)部服務(wù)接觸點，我們在繪制CT 業(yè)務(wù)服務(wù)藍圖時，在傳統(tǒng)服務(wù)藍圖構(gòu)成基礎(chǔ)上，增加了縱向?qū)哟螖?shù)目，直觀顯示了所有內(nèi)部職能之間的服務(wù)接觸( 圖2) 。例如預(yù)約組分別與信息組、醫(yī)師組、技術(shù)組、護士組、維修組、信息組和收費組有內(nèi)部服務(wù)關(guān)系，以預(yù)約組為評價主體，客體為上述其他組。通過對所有業(yè)務(wù)的服務(wù)藍圖進行匯總可得到多個不同的主、客體關(guān)系。

利用SERVQUAL 量表可以分別設(shè)計以業(yè)務(wù)組為評價主體的內(nèi)部質(zhì)量評價問卷。以對技術(shù)組的評價為例，預(yù)約組與技術(shù)組之間的服務(wù)內(nèi)容主要是在各類明細業(yè)務(wù)項目服務(wù)中，預(yù)約組接受患者申請后，開出預(yù)約單，委托技術(shù)組進行檢查，并保管患者片子及報告單。根據(jù)SERVQUAL 量表，采用四個維度11 個細目來確定預(yù)約組對技術(shù)組的評價指標(biāo)。分別用可靠性、移情性、響應(yīng)性及有形性等指標(biāo)對每個評價因素采用3 級點評分，并對評分結(jié)果進行簡單平均，可以得到預(yù)約組對技術(shù)組提供服務(wù)的質(zhì)量得分。同理，可分別獲得所有評價主客體之間的評價結(jié)果，具體得分( 表1) 。

表1 放射診斷科CT 業(yè)務(wù)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量評價矩陣

通過專家賦權(quán)法得到7 個評價客體在CT 業(yè)務(wù)整體服務(wù)質(zhì)量的重要性權(quán)重為: W =［0. 1441，0. 1739，0.1749，0.1653，0.1281，0.1164，0.0973］。對所有評價客體的平均得分進行加權(quán)平均后，得到CT 業(yè)務(wù)服務(wù)過程能力值為3.6490 分。為了便于進行橫向和縱向比較，可以通過線性變換將所得結(jié)果轉(zhuǎn)換為100，作為基期值。若今后各期測得結(jié)果為xi，對應(yīng)的過程能力指數(shù)為I，I=( Xi/X0) ×100，其中X0=3.6490 分，各業(yè)務(wù)組可與計算出CT 業(yè)務(wù)過程能力指數(shù)對比，便于評價各組服務(wù)質(zhì)量，從而找出薄弱環(huán)節(jié)。

5 討 論

應(yīng)用服務(wù)藍圖及過程能力指數(shù)對醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量進行量化管理，應(yīng)該注意:一是在復(fù)雜的業(yè)務(wù)流程中確定應(yīng)該評價的環(huán)節(jié); 二是每一個評價環(huán)節(jié)確定評價項目和內(nèi)容; 三是保證評價客體真實回答所有問題。在利用服務(wù)流程圖確定部門現(xiàn)有業(yè)務(wù)種類與流程時，應(yīng)盡可能全面、細致。在此基礎(chǔ)上分析匯總繪制出每一項業(yè)務(wù)的服務(wù)藍圖，要求準(zhǔn)確繪制服務(wù)藍圖中的內(nèi)部接觸點，明確參與內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量評價的主、客體關(guān)聯(lián)圖，再利用SERVQUAI 服務(wù)質(zhì)量測評量表，針對每一對評價主客體之間的服務(wù)內(nèi)容，確定該環(huán)節(jié)的評價項目。最后，咨詢各部門主要業(yè)務(wù)專家，使其明確評價意義，最終確定部門內(nèi)部質(zhì)量測評的流程和指標(biāo)及問卷體系。為了便于橫向和縱向比較，將評價結(jié)果用服務(wù)過程能力指數(shù)表示，可以動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量變動情況。有利于部門及內(nèi)部進行績效考核。

圖2 放射診斷科CT 業(yè)務(wù)服務(wù)藍圖

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