水中運動時應用引導式教育對腦性癱瘓的療效①

董繼革，張麗，紀樹榮,3

水中運動時應用引導式教育對腦性癱瘓的療效①

董繼革1，張麗2，紀樹榮2,3

目的 探討在水中運動時應用引導式教育訓練對各種原因引起的腦癱患兒的療效。方法58例可應用引導式教育方法的腦癱患兒隨機分為實驗組(n=29)和對照組(n=29)。對照組采用常規(guī)康復訓練，實驗組在對照組的基礎上加用引導式教育訓練方法進行水中運動。兩組治療前后徒手肌力評定法對屈髖肌進行評定，采用改良Ashworth評定量表評定下肢髖內(nèi)收肌群，采用粗大運動功能測量(GMFM)評定運動功能。結(jié)果實驗組GMFM評分較對照組提高(P＜0.05)；75.9%肌張力降低1級或以上，優(yōu)于對照組的44.8%(P＜0.05)；82.8%肌力提高1級或以上，優(yōu)于對照組的58.6%(P＜0.05)。結(jié)論應用引導式教育進行水中運動訓練可明顯提高患兒的粗大運動功能，降低肌張力，增強肌力。

腦性癱瘓；水中運動；引導式教育；粗大運動功能；痙攣；肌力；節(jié)律性意向

[本文著錄格式]董繼革，張麗，紀樹榮.水中運動時應用引導式教育對腦性癱瘓的療效[J].中國康復理論與實踐,2013,19 (11):1061-1063.

腦癱屬于運動神經(jīng)綜合征，主要表現(xiàn)為運動控制障礙、行動異常和姿勢異常[1-2]。長期運動控制障礙可繼發(fā)肌肉萎縮以及肌腱和關節(jié)攣縮，也可發(fā)生骨化性肌炎和骨關節(jié)畸形，加重運動功能障礙[3]。水中運動療法利用水的溫度、浮力、靜壓力、流體力學及它所含的化學物質(zhì)，讓腦癱患兒在水中進行康復訓練的方法。引導式教育是國際公認的治療小兒腦癱最有效的方法之一，其顯著特點是最大限度地引導調(diào)動患兒自主運動的潛力，以娛樂性和節(jié)律性意向激發(fā)患兒的興趣及參與意識。通過引導員(治療師)不斷地給予科學的誘導技巧、意識供給或口令，讓患兒主動或者家屬輔助進行訓練，與科學的被動訓練相結(jié)合，提高康復效果；它將運動、語言、理解、智力開發(fā)、社會交往和行為矯正等有機地結(jié)合在一起進行全面康復訓練，使患兒在德、智、體、個性氣質(zhì)培養(yǎng)和行為塑造等方面得到全面的康復和發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院康復中心2010年2月～2012年4月收治的腦癱患兒58例，均符合2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會通過的診斷標準[1]，根據(jù)丹佛發(fā)育篩查測驗(Denver Development Screen Test,DDST)語言能區(qū)的評定，排除聽理解障礙的患兒。所有參與的患兒家屬均積極配合工作，并簽署知情同意書。

按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組29例。實驗組：男性18例，女性11例；年齡6個月～1歲1例，1～4歲13例，＞4歲15例，平均年齡(4.7± 0.17)歲；痙攣型18例，手足徐動型8例，混合型3例。對照組：男性20例，女性9例；年齡6個月～1歲2例，1～4歲11例，＞4歲16例，平均年齡(4.9±0.13)歲；痙攣型20例，手足徐動型8例，混合型1例。兩組患兒一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

對照組全部患兒進行綜合功能評定，針對功能障礙情況制定相應的綜合康復訓方案。運用Bobath、Rood、Vojta[3]等治療方法。包括：①異常姿勢的糾正；②頭控訓練，如抱球姿勢、俯臥位抬頭訓練、巴氏球上抬頭訓練、坐位頭部控制訓練、利用滾筒練習頭部控制訓練、拉起訓練等；③軀干的訓練，軀干前屈、后屈、旋轉(zhuǎn)的訓練；④骨盆的控制訓練；⑤翻身訓練，通過被動翻身、利用床單翻身、巴氏球上進行翻身訓練、玩具誘惑患兒主動翻身；⑥坐位及坐位平衡訓練，伸腿坐位、盤坐位、端坐位的訓練；⑦進行腹爬訓練、四點支撐及膝爬位訓練，輔助刺激患兒足后跟進行爬行訓練，通過控制患兒臀部和后背，讓患兒進行爬行訓練、雙人輔助患兒爬行訓練；⑧體位轉(zhuǎn)換訓練，讓患兒不斷進行體位的轉(zhuǎn)換，伸腿坐位－四點支撐位－俯臥位－伸腿坐位－四點支撐位－四爬移動；⑨跪立位及跪立站起訓練，輔助進行跪位訓練，雙膝立位、單膝立位、單膝和雙膝交替跪位訓練；⑩促進立位平衡訓練，站立架訓練、靠墻站立訓練、站立平衡訓練；?行走訓練，借助助行器行走訓練、踩腳印訓練；?手眼協(xié)調(diào)訓練及手的精細動作訓練，如撿豆豆、折紙游戲、畫畫、玩橡皮泥、插木釘?shù)龋?日常生活動作的加強訓練[3]，輔助患兒進行日常生活動作訓練，如洗澡、穿衣、進食訓練等。每次40min，每天2次，30次為1個療程，每2個療程之間休息7d，共6個療程。

實驗組除上述康復訓練方法外，所有患兒均進行水中運動療法，引導式教育融入整個水中運動過程中。水療池為固定的設施，大小360×120×100cm，水深50 cm，室溫20～25℃，水溫37～39℃，每次水療配合引導式教育時間30 min，每天2次，30次為1個療程，每2個療程之間休息7 d，共6個療程?；純哼M食或喂奶后需間隔30 min方能進行水療，選擇合適安全型的泳圈后方能下水。引導員由熟練掌握引導式教育及物理治療的治療師擔任。

初次治療時應讓患兒有適應的過程，可在水中放置一些患兒喜歡的玩具，誘導患兒下水，避免發(fā)生恐懼、哭鬧。治療師根據(jù)每個患兒的情況設置一些游戲和動作，在家屬的參與下進行訓練，對患兒進行肩、肘、腕、髖、膝、踝關節(jié)及手足關節(jié)的牽拉及皮膚的輕柔按摩，同時進行情感及語言的交流?；純撼浞址潘珊螅靡龑浇逃摲?，誘導患兒主動參與訓練。對于完成動作困難或不能理解口令年齡較小或智力較弱的患兒，讓家屬進行輔助或被動給予患兒刺激。

治療師給患兒口令，幫助患兒進行訓練。如呼吸訓練，口令“雙手上舉，我吸氣，雙手放下，我呼氣”；頭部控制訓練，口令“向左看，左左左，向右看，右右右，向上看，上上上，向下看，下下下，向前看，前前前”；軀干活動，口令“我轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)，1234”；上肢訓練，“左手拍水，1234，右手拍水，1234，雙手劃水，1234”；下肢訓練，“分開雙腿，1234，左腿踢水，1234，右腿踢水，1234，左腿屈曲，1234，右腿屈曲，1234，左腿勾腳，1234，右腿勾腳，1234”；行走訓練，“我邁步1234”；手眼協(xié)調(diào)運動，在水里與家屬相互扔玩具，擊中一個目標[2]。如果患兒完成得不充分，家屬可以輔助完成。

年齡較小或者智力較差且功能差的患兒，治療師進行一對一訓練，根據(jù)患兒的情況給予不同的治療方案。對于年齡較大且理解力尚可，功能較好的患兒，可以同時引導3～4名。家屬在患兒旁邊給予保護和糾正姿勢。治療師根據(jù)患兒的功能，及時調(diào)整訓練內(nèi)容。

1.3 療效評定

分別于治療前和治療6個療程后，采用粗大運動功能測量(Gross Motor Function Measure,GMFM)[5]評定患兒的肢體活動能力，改良的Ashworth量表評定下肢髖內(nèi)收肌群肌張力；徒手肌力評定法對屈髖肌進行評定[6]。

肌張力：顯效，肌張力恢復正?；蚪档?級以上；有效，肌張力降低1級；無效，治療后無肌張力降低[6]。

肌力：顯效，治療后肌力恢復正?；蜉^治療前提高2級或以上；有效，肌力提高1級；無效，治療后肌力無增加[6]。

GMFM共88項，分5個功能區(qū)：臥位和翻身，坐位，爬和跪，站立，走、跑、跳?？紤]本次研究對象有年齡較小的患兒，只比較前4項功能評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

實驗組肌張力、肌力總有效率高于對照組(P＜0.05)。見表1、表2。

治療前，兩組患兒GMFM各能區(qū)評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組患兒GMFM各能區(qū)評分除對照組站立功能無明顯改善外，其他均較治療前提高(P＜0.05)，實驗組GMFM各能區(qū)評分均高于對照組(P＜0.05)。見表3～表6。

表1 兩組髖內(nèi)收肌群肌張力療效比較(n)

表2 兩組屈髖肌肌力療效比較(n)

表3 兩組患兒GMFM臥位和翻身能評分比較

表4 兩組患兒GMFM坐位能評分比較

表5 兩組患兒GMFM爬和跪能評分比較

表6 兩組患兒GMFM站立能評分比較

3 討論

腦癱患兒中，痙攣型占60%～70%[4]，傳統(tǒng)一對一運動訓練[7]、作業(yè)訓練、言語訓練、理療、推拿等康復方式取得了一定的成效，但也存在一些弊端，如趣味性、成就感不足，患兒的依從性較差；Bobath法在抑制患兒的異常姿勢時，會使疼痛加??；Vojta法對治療師的要求高，患兒哭鬧明顯，反而增加肌張力。

加入水中運動并應用引導式教育是將娛樂與治療結(jié)合在一起的新型療法。水中運動利用水的浮力，讓患兒克服重力在水中運動，如進行翻身、步行、平衡、協(xié)調(diào)性等訓練，可取得非常好的效果[8]。水中運動療法既是一種運動療法，也是一種物理因子療法。通過水的溫度刺激、機械刺激和化學刺激，可緩解肌痙攣，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)呼吸頻率，增加關節(jié)活動度，增強肌力，降低肌張力[9]。

引導式教育以誘導主動學習為策略。引導式教育的早期介入，尤其是通過其特有的節(jié)律性意向[10]，可誘導患兒積極、主動參與教學過程。治療師通過教學、引導和示范，在水療的同時，讓患兒用娛樂的心情進行訓練，通過學習、理解、模仿，掌握運動、言語、日常生活與社會交往方面的知識和技能[11]?；純和ㄟ^節(jié)律性意向活動，對人體形象、空間、時間、目標等有認識，還可訓練患兒的注意力、思考力、方位辨認、表達及理解能力[12]。

研究顯示，實驗組肌張力和肌力都有明顯改善，粗大運動各能區(qū)均有提高。不失為一種好的綜合治療方法。

[1]林慶.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J].中華兒科雜志,2005,43(4):262.

[2]陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2007,25(5):309.

[3]程凱.社區(qū)康復工作上崗培訓教材[M].北京:華夏出版社, 2006:5-57.

[4]唐久來,吳德.小兒腦癱引導式教育療法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:18-92.

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[6]王玉龍.康復功能評定學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 96,153.

[7]沈怡,徐開壽,萬新爐,等.肌力訓練對痙攣型腦癱患兒運動功能影響的對照研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2007,6:630-633.

[8]宋美菊,劉靜,孟曉慧.水療對痙攣型腦癱患兒的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5):145-146.

[9]周曉華,宋宿杭,王金娣.水療在腦癱患兒康復中的作用[J].中國健康月刊(學術版),2011,8:4.

[10]曾愛珍.引導式教育的早期介入對腦癱兒的影響[J].南華大學學報(醫(yī)學版),2007,35(3):433-435.

[11]曹麗敏.香港引導式教育實踐的啟示[J].中國康復理論與實踐,2009,15(3):290.

[12]張麗.引導式教育在小兒腦癱康復中的作用[J].中國康復理論與實踐,2012,18(4):362-364.

Effect of Conductive Education Applied in Water Exercise on Cerebral Palsy

DONG Ji-ge,ZHANG Li,JI Shu-rong.Department of Rehabilitation,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China

ObjectiveTo investigate the effect of conductive education applied in water exercise on cerebral palsy.Methods58 children with cerebral palsy who could accept conductive education were divided into observation group(n=29)and control group(n=29)randomly. All the children accepted routine rehabilitation,and the observation group accepted water exercise in the model of conductive education. They were assessed with muscular strength,muscular tension(modified Ashworth Scale)and the Gross Motor Function Measure(GMFM) before and after training.ResultsThe score of GMFM improved more in the observation group than in the control group(P＜0.05),as well as the incidence of improvement of muscle tension(released 1 grade or more,75.9%vs.44.8%,P＜0.05)and muscle strength(increased 1 grade or more,82.8%vs.58.6%,P＜0.05).ConclusionWater exercise with the conductive education model can improve the gross motor function and muscle strength,release the spasticity in children with cerebral palsy.

cerebral palsy;water exercise;conductive education;gross motor function;spasticity;muscle strength;rhythmical intention

R742.3

A

1006-9771(2013)11-1061-03

2013-01-07

2013-04-17)

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科，北京市100053；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院運動療法科，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068。作者簡介：董繼革(1967-)，女，北京市人，主管技師，主要從事康復工作。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.018