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    小兒盆部損傷成傷機(jī)制分析1例

    2013-05-19 07:20:18關(guān)楠思劉技輝鄭傳斐溫志成梁宇光譚嘉寧董萬(wàn)營(yíng)
    法醫(yī)學(xué)雜志 2013年1期
    關(guān)鍵詞:坐骨骶骨髂骨

    關(guān)楠思,劉技輝,鄭傳斐 ,溫志成 ,于 艦,梁宇光 ,譚嘉寧,王 莞,董萬(wàn)營(yíng)

    (1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 110001;2.沈陽(yáng)市公安局刑警支隊(duì),遼寧 沈陽(yáng) 110002;3.沈陽(yáng)市公安局交警支隊(duì),遼寧 沈陽(yáng) 110003;4.盤(pán)山縣公安局,遼寧 盤(pán)山 124000)

    1 案 例

    1.1 簡(jiǎn)要案情

    劉某,男,6歲,2011年 1月 17日 17:25被發(fā)現(xiàn)受傷躺在家門(mén)口路邊,即被送往某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院救治。患兒稱(chēng)其外傷系被同村村民的汽車(chē)軋傷,家屬遂向當(dāng)?shù)亟痪块T(mén)報(bào)案。辦案機(jī)關(guān)通過(guò)調(diào)查得知,事發(fā)當(dāng)時(shí)曾有一輛同村村民的貨車(chē)經(jīng)過(guò),但貨車(chē)司機(jī)否認(rèn)在該時(shí)間段內(nèi)軋傷人。辦案機(jī)關(guān)在事發(fā)第2天,對(duì)涉嫌車(chē)輛進(jìn)行了痕跡檢測(cè),并對(duì)該司機(jī)進(jìn)行測(cè)謊,但未得到有意義的證據(jù)。為此,辦案機(jī)關(guān)委托本學(xué)院鑒定中心就患兒損傷是否為涉嫌車(chē)輛軋傷進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

    1.2 病史摘錄

    主訴(家屬代):車(chē)禍傷后7h。查體:患兒予生理鹽水?dāng)U容中、紗布填塞傷口用平板車(chē)推入病房。神志清,髖部平板固定,后腰部呈波動(dòng)感,髖部紗布包扎,出血明顯,骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性;會(huì)陰及肛門(mén)前壁見(jiàn)一處范圍為7cm×5cm深達(dá)肌層的開(kāi)放性損傷,直腸及部分肌肉呈游離狀,肛門(mén)僅剩左側(cè)少部分軟組織,內(nèi)填塞無(wú)菌紗布;四肢末梢皮溫降低,脈搏增快,神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)法完成。彩超示:腹腔少量積液,膀胱內(nèi)見(jiàn)絮狀回聲,有沉淀物,盆腔少量積液。診斷:骨盆多發(fā)骨折,右髖關(guān)節(jié)脫位,右髖關(guān)節(jié)積液,腹、盆腔積液,骶1、2隱裂;失血性休克。

    1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

    按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》(SF/Z JD0103003—2011)對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。查體:右臀部外下方至左臀部?jī)?nèi)上方見(jiàn)一弧形紅色創(chuàng)面,見(jiàn)血性液體滲出;右臀部見(jiàn)大片不規(guī)則青紫,左上方見(jiàn)一紅白相間創(chuàng)面;肛門(mén)、會(huì)陰部撕裂。

    閱2011年1月17日骨盆X線片、2011年1月20日骨盆三維重組CT片(圖1)示:骶骨、雙側(cè)髂骨、坐骨、恥骨多發(fā)性骨折伴移位,右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)失去正常解剖結(jié)構(gòu),右側(cè)骨盆分離,并向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)移位,右側(cè)腹部及右下肢皮下軟組織腫脹伴皮下積氣,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織走行紊亂,髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見(jiàn)液體密度影,骶1、2椎板未愈合。

    圖1 骨盆影像學(xué)檢查結(jié)果

    2 討 論

    人體的骨盆是由髂骨、恥骨、坐骨所組成的髖骨連同骶骨、尾骨構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán),骨盆邊緣有許多肌肉和韌帶附著,在骨盆底部更有堅(jiān)強(qiáng)的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶[1]。

    汽車(chē)碾軋人體時(shí),由于車(chē)輪旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的強(qiáng)大牽拉力,可使皮膚與肌肉深層筋膜之間發(fā)生撕脫分離。垂直方向的外力,可造成諸如恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折以及骶髂關(guān)節(jié)脫位等損傷,并使骨盆結(jié)構(gòu)明顯變形[1-2]。同時(shí),由于膀胱、直腸、尿道距離骨盆壁較近,相對(duì)固定,骨盆骨折時(shí),骨折塊的移位和軟組織的撕裂均可造成鄰近器官的損傷[3]。

    此外,由于碾軋時(shí)腹腔內(nèi)的壓力急劇升高,可造成膈肌、腹壁及陰部破裂,而會(huì)陰部的撕裂可伴有直腸等盆腔器官的損傷或脫出[3]。

    本例中,患兒傷后骨盆變形明顯,骶骨、雙側(cè)髂骨、坐骨、恥骨均有骨折并伴有不同程度的移位,同時(shí),會(huì)陰部亦有嚴(yán)重撕裂創(chuàng),并累及直腸、肛門(mén),臀腰部大片皮膚剝脫、大面積的皮下淤血和嚴(yán)重的軟組織挫傷,具有車(chē)輪碾軋的損傷特征。

    此案發(fā)生在冬季,地處東北。由于衣著較厚,所以在患兒體表未見(jiàn)輪胎花紋印跡?;純侯^部、胸部和上肢均未見(jiàn)明顯的撞擊傷,臀腰部的損傷相對(duì)單一,皮膚剝脫創(chuàng)由右臀外下方向左臀內(nèi)上方延伸,軟組織挫傷主要集中于右側(cè),并有雙側(cè)髂骨、坐骨、恥骨、骶骨骨折以及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的明顯分離、移位,符合患兒損傷當(dāng)時(shí)為俯臥位,車(chē)輪由右側(cè)向左側(cè)一次碾軋形成。

    另外,患兒6歲,身高110 cm左右,涉嫌車(chē)輛為中型貨車(chē),車(chē)輛底盤(pán)較高(車(chē)輪直徑約為80cm),患兒外傷當(dāng)日道路積雪,不排除滑倒或被汽車(chē)刮蹭滑入車(chē)輛前后輪之間,由后輪碾軋形成上述損傷的可能。綜合案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、患兒損傷特征以及旁證筆錄分析認(rèn)為,本案可以排除其他致傷方式。

    由于本案車(chē)輛痕跡檢測(cè)證據(jù)缺失,因此,法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)也就成為本案?jìng)善频闹饕C據(jù)。

    [1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:812-817.

    [2]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:171-174.

    [3]趙子琴.法醫(yī)病理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:174-177.

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