項 劍 ,張鳳芹 ,蔡劍鳴 ,萬 雷 ,狄勝利 ,王 旭 ,孫金陽
(1.中國政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點實驗室,北京 100088;2.中國人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科,北京 100853;3.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室,上海 200063)
王某,男,52歲,2009年10月7日因瑣事與他人發(fā)生糾紛,并被對方用木棒打傷頭部。傷后次日至某縣人民醫(yī)院門診,病歷記錄:頭部外傷,疼痛、出血約13h。查體:右額部創(chuàng)口長約5.0cm,雙側(cè)瞳孔無異常。顱腦CT平掃未見明顯異常。診斷:右額頂挫裂創(chuàng)。經(jīng)對癥治療,傷處疼痛逐漸減輕。此后間斷門診就診,訴頭暈、頭痛仍存在,但未復(fù)查顱腦CT片。
2009年10月9日,某縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室鑒定王某損傷程度屬輕微傷。同年12月22日,根據(jù)王某提供的某中心醫(yī)院2009年11月14日顱腦MRI片(提示左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫),某市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所鑒定其損傷程度為重傷。
此后,本案又進行過兩次醫(yī)學(xué)鑒定和兩次法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定,醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論均為其硬腦膜下出血的原因應(yīng)為外傷性,若能排除2009年10月7日至11月14日頭部其他外傷因素,則該硬腦膜下血腫與本次外傷有關(guān)。損傷程度鑒定結(jié)論為輕傷、重傷各1次。被告不服上述鑒定結(jié)論并認(rèn)為王某提供的可見左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫的MRI片并非王某本人的。為此,2011年9月29日,某縣公安局特委托本鑒定機構(gòu)對某中心醫(yī)院2009年11月14日顱腦MRI片是否屬王某本人進行法醫(yī)學(xué)鑒定(同一認(rèn)定)。
根據(jù)委托人送檢的2009年11月14日某中心醫(yī)院23598號顱腦 MRI片(以下簡稱“23598號 MRI片”)及目前法醫(yī)學(xué)鑒定時重新拍攝的2011年9月29日某醫(yī)院4814號顱腦MRI片(委托人親自陪同王某赴醫(yī)院拍攝,以下簡稱“4814號MRI片”),閱片意見如下:
(1)23598號MRI片顯示左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫,4814號MRI片于相應(yīng)部位未見明確硬腦膜下血腫,除上述差異外,兩MRI片均未見腦實質(zhì)異常征象。
(2)通過對部分顱腦層面圖像的重合比對,兩組MRI片中大腦、小腦、腦室、腦溝及頜面部等形態(tài)基本一致。特別需要指出的是,大腦半球中線結(jié)構(gòu)走行(圖1)、后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔局部形態(tài)(圖2)、右側(cè)大腦溝回形態(tài)(圖3)、兩側(cè)腦室前角形態(tài)及夾角(圖4)、蝶竇大小與形態(tài)(圖5)等特異的正常結(jié)構(gòu)形態(tài),兩組MRI片也大致相同。上述兩組MRI片中T2WI像中雙側(cè)篩竇炎癥(圖5)、左側(cè)上頜竇囊腫(圖6)等病變的部位、形態(tài)亦基本吻合。
圖1 大腦半球中線結(jié)構(gòu)走行
圖2 后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔局部形態(tài)
圖3 右側(cè)大腦溝回形態(tài)
圖4 兩側(cè)腦室前角形態(tài)及夾角
圖5 蝶竇大小與形態(tài)大致相同,雙側(cè)篩竇炎癥
圖6 左側(cè)上頜竇囊腫
在中國人民解放軍總醫(yī)院顱腦MRI片中隨機抽取100例中國漢族無關(guān)成人樣本,對上述指標(biāo)進行觀察,未出現(xiàn)上述部位形態(tài)相同的結(jié)果。
通過觀察比對上述結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)特征,23598號MRI片與4814號MRI片應(yīng)為同一個體的顱腦圖像,即證明某中心醫(yī)院2009年11月14日顱腦MRI片確實是王某本人的。
法醫(yī)學(xué)同一認(rèn)定又稱個人識別,主要是辨別尸體或活體為哪一個體,或是否與某已知個體為同一個人,是法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的研究課題之一。1927年,Culbert等[1]使用生前及死后的顱腦X線片,通過比對鼻旁竇及乳突形態(tài)對某尸體進行個人識別。1992年,Reichs等[2]運用顱腦CT片,采用7項觀察指標(biāo)對額竇進行分類,進而同一認(rèn)定。同年,程亦斌等[3-4]論述了顱腦CT片同一認(rèn)定的基本思路,并采用額竇、枕骨外形、枕骨粗隆、枕內(nèi)隆凸、顱骨厚度、松果體及脈絡(luò)叢是否鈣化等識別指標(biāo)進行了同一認(rèn)定。近些年,國內(nèi)外開展了一系列應(yīng)用顱腦影像學(xué)資料進行同一認(rèn)定的研究[5-9],其共同點在于依賴頭顱骨性標(biāo)志。
本例王某外傷當(dāng)日顱腦CT片未見異常改變,傷后1月余顱腦MRI提示左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫,后多次復(fù)查未見上述部位明顯血腫。被告對本案的關(guān)鍵證據(jù)——顯示王某左側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫的MRI片提出異議,要求進行同一認(rèn)定。由于MRI技術(shù)對骨性結(jié)構(gòu)顯示欠佳,利用顱腦MRI片進行同一認(rèn)定,國內(nèi)外少見報道。
與CT相比,MRI具有對軟組織分辨率高,對細微解剖結(jié)構(gòu)特別是病變組織詳細成像的優(yōu)點。軟組織雖然不如骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好,但在特定條件下,軟組織亦具有同一認(rèn)定識別指標(biāo)所需的特異性、相對穩(wěn)定性等特點。對腦組織而言,腦室系統(tǒng)的形態(tài)、大腦縱裂及側(cè)裂的形態(tài)、溝回的深淺度及腦外傷后病灶或疾病引起的病灶的部位、形態(tài)等可作為識別指標(biāo)[3]。
本例顱腦MRI片同一認(rèn)定在應(yīng)用骨性標(biāo)志受限的情況下,篩選出下列識別指標(biāo):中線結(jié)構(gòu)走行、后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔局部形態(tài)、右側(cè)大腦溝回形態(tài)(左側(cè)因硬腦膜下血腫影響相似度較差)、側(cè)腦室前角形態(tài)及夾角、蝶竇大小形態(tài)及左側(cè)上頜竇囊腫、雙側(cè)篩竇炎癥等特異的正常結(jié)構(gòu)形態(tài)和病變的部位、形態(tài)。通過觀察及對部分顱腦層面的重合比對,進行同一認(rèn)定。另外,隨機抽取100例無關(guān)樣本進行盲測檢驗以上觀察指標(biāo),未出現(xiàn)相同結(jié)果。
將顱腦MRI片應(yīng)用于個人識別,除先后兩次攝片頭顱位置、基線、層厚不一致等常規(guī)影響因素外,尚存在一些問題,如軟組織的固定性較骨組織差、損傷或疾病的動態(tài)演變等,都可能造成MRI片中觀察指標(biāo)的形態(tài)學(xué)特征不易識別,這就需要鑒定人員更加耐心細致地觀察、比對。
本例通過比對MRI片中顱腦及頜面部軟組織形態(tài),特別是對特異的正常結(jié)構(gòu)及病變部位和形態(tài)的同一認(rèn)定,具有法醫(yī)學(xué)意義。
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