肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的臨床研究▲

曾 超 黎 偉 羅 程 雷賓峰 馮 旭 鄭寶石

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是由于肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)栓塞和血栓形成而造成的肺動(dòng)脈高壓，可由急性肺動(dòng)脈栓塞轉(zhuǎn)變而來，也可因下肢深靜脈血栓等反復(fù)栓塞肺動(dòng)脈所致。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓呈漸進(jìn)性，最終會(huì)導(dǎo)致右心衰竭。近年來肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(PTE)的手術(shù)適應(yīng)證的把握、手術(shù)方式選擇及圍手術(shù)期處理逐漸成熟，大大降低了手術(shù)死亡率。我院應(yīng)用PTE手術(shù)方式治療4例CTEPH患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察研究對(duì)象為我院2008年7月至2013年7月收治的5例病人。男4例，女1例，年齡39～64歲，平均44.8歲，病程50d至1年不等，術(shù)前心功能(NYHA):Ⅳ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)1例;5例患者主要共同癥狀有:胸悶，勞力性呼吸困難，2例患者有下肢靜脈血栓形成，服用華法林抗凝治療;1例患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血;1例患者入院時(shí)出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)，包括端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等，入院即在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。4例病人都行心臟彩超、胸片、CTPA等檢查，其中1例CTPA檢查顯示右肺動(dòng)脈主干及其上下葉各分支動(dòng)脈內(nèi)栓塞，心臟彩超顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支分別增寬23mm、44mm，右側(cè)分支可見不規(guī)則稍強(qiáng)實(shí)質(zhì)性回聲填充49mm×26mm，肺動(dòng)脈右支近端血流信號(hào)充盈缺損。5例病人的病變均以中央型為主，栓塞部位自左或右肺動(dòng)脈主干開始，累及肺葉、肺段肺動(dòng)脈，其中心臟彩超示主肺動(dòng)脈內(nèi)徑46～61mm(平均53 mm)，右室內(nèi)徑35～48mm(平均41mm)，心臟彩超估測(cè)肺動(dòng)脈壓52～156mmHg(平均73mmHg)。

1.2 手術(shù)方法 本組患者都采用全身麻醉，常規(guī)建立體外循環(huán)，手術(shù)均在淺低溫心臟不停跳下進(jìn)行?；颊呓?jīng)胸骨正中切口開胸，懸吊心包，進(jìn)行體外循環(huán)插管，充分游離上腔靜脈、不阻斷主動(dòng)脈，暴露肺動(dòng)脈，切開右房，探查有無卵圓孔未閉或心內(nèi)腫瘤。切開主肺動(dòng)脈至近上下肺葉分界處，清除陳舊血栓及剝離增厚的肺動(dòng)脈內(nèi)膜，血栓多為混合血栓，有1例機(jī)化嚴(yán)重，完成后恢復(fù)循環(huán)，縫合右肺動(dòng)脈切口并開始復(fù)溫，逐步撤離體外循環(huán)。其中1例男性病人為術(shù)前誤診左房黏液瘤，術(shù)中探查未見腫瘤，經(jīng)術(shù)中食管超聲探查診斷為雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，經(jīng)升主動(dòng)脈－上腔靜脈窗切開右肺動(dòng)脈，完整取出一大小約1.5cm×1.3cm的新鮮活動(dòng)栓子，再經(jīng)主肺動(dòng)脈切開左肺動(dòng)脈取出一大小約2.0cm×1.8cm的陳舊性血栓。術(shù)前術(shù)中均用前列地爾降肺動(dòng)脈壓。術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間(92±22.3)min。

1.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)及術(shù)后繼續(xù)治療 手術(shù)后病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，術(shù)后6h繼續(xù)用低分子肝素抗凝，術(shù)后24h用口服華法林(INR維持于2～3)，重癥監(jiān)護(hù)室中位監(jiān)護(hù)時(shí)間為2d(1～4d)，中位拔管時(shí)間為1d(0.5～2d)。在監(jiān)護(hù)室內(nèi)治療予以呼吸機(jī)輔助正壓通氣，心電監(jiān)護(hù)，適當(dāng)過度通氣，使用利尿劑、脫水劑、血漿、膠體等使機(jī)體出入量處于負(fù)平衡狀態(tài)，減輕肺水腫。按千克體重微泵泵入多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥維持心功能。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 5例病人均順利轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、抗凝、降肺動(dòng)脈壓等治療，無1例死亡，無術(shù)后殘余肺動(dòng)脈高壓、灌注肺等并發(fā)癥。術(shù)后各病人肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力明顯降低，術(shù)后復(fù)查心臟彩超估測(cè)肺動(dòng)脈壓為35～44mmHg(平均37mmHg)，提示肺動(dòng)脈血流通暢，血管管壁光滑，術(shù)后均順利出院?；颊叩腟T檢查表現(xiàn)及手術(shù)取出的血栓見圖1和圖2。

圖1 CTPA示右肺動(dòng)脈主干栓塞的CT表現(xiàn)

圖2 手術(shù)取出的混合血栓(大體標(biāo)本)

2.2 隨訪情況 病人出院后均有專人電話不定期隨訪及門診隨訪，電話隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，隨訪期間無死亡，肺動(dòng)脈栓塞消失，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月以門診隨訪方式復(fù)查心臟彩超及CTPA，肺動(dòng)脈壓均較前降低，CTPA未見明顯充盈缺損。

3 討 論

美國(guó)加州大學(xué)圣迭戈分校的賈米森博士和他的團(tuán)隊(duì)在1970年開始就致力于PTE的研究，迄今為止，已經(jīng)有超過2 500個(gè)病例的積累［1］，總體的死亡率為6.4%。隨著科學(xué)技術(shù)、設(shè)備以及術(shù)者手術(shù)技巧的進(jìn)步，近年來的死亡率日益下降。在最新的一組統(tǒng)計(jì)上，他們已經(jīng)做到圍手術(shù)期零死亡率［2］。由此可見，把握手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)，完善圍手術(shù)期的用藥及術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)技巧的提高，術(shù)后完善的監(jiān)護(hù)以及適當(dāng)?shù)目鼓?，使得PTE手術(shù)成為治療CETPH的首選治療手段。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 臨床上確診的慢性肺動(dòng)脈栓塞，理論上來說只要能夠耐受麻醉及體外循環(huán)者均可以接受手術(shù)治療，即無絕對(duì)禁忌證。但下列因素可作為手術(shù)的相對(duì)禁忌證:①肺血管阻力(PVR)大于1 000達(dá)因單位:Thistlethwaite和他的團(tuán)隊(duì)在一個(gè)超過1100例手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中有34例病人死亡，其中絕大多數(shù)發(fā)生在那些在PVR大于500達(dá)因單位的病人身上，而有研究表明，另一組PVR較低的對(duì)照組病人，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性較高，死亡率更低［3］。②遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈栓塞:根據(jù)圣迭戈大學(xué)的統(tǒng)計(jì)，病變位于遠(yuǎn)端的病人的平均住院天數(shù)和圍手術(shù)期死亡率均高于病變位于近端的病人［4］。除此之外，高齡、肥胖等也是手術(shù)的高危因素。

3.2 手術(shù)方式的選擇 在早期的病例中，正中開胸，建立體外循環(huán)，在深低溫停循環(huán)(DHCA)下行PTE［5］。這種方法的好處在于能夠避免從支氣管動(dòng)脈反流，從而提供一個(gè)清晰的術(shù)野以及對(duì)肺的保護(hù)。但是隨之而來的則是深低溫帶來的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如中風(fēng)、譫妄、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)等。以下數(shù)據(jù)是Mayer和他的團(tuán)隊(duì)在幾個(gè)較大心臟中心對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與DHCA時(shí)間所作的統(tǒng)計(jì):當(dāng)DHCA在20min以內(nèi)時(shí)，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性為1.9%，當(dāng)這個(gè)數(shù)字上升到21min至40min、41min至60min以及60min以上時(shí)，這個(gè)可能性逐漸上升至10.8%、14.6%和18.4%［6］。由此說明DHCA在沒有腦保護(hù)的情況下，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響是顯而易見的。對(duì)此，選擇性腦灌注技術(shù)的發(fā)展彌補(bǔ)了這個(gè)弊端，加上糖皮質(zhì)激素和甘露醇等藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)，使神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低。對(duì)于栓子為中央型的病例，體外循環(huán)不停跳并行循環(huán)下行PTE術(shù)，較之DHCA有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并行循環(huán)下PTE。不阻斷主動(dòng)脈，不灌注心臟停跳液，維持冠狀動(dòng)脈持續(xù)有效灌注，使心臟有節(jié)律空跳，心肌持續(xù)得到氧合血供應(yīng)，在不影響術(shù)野清晰度的前提下，可減輕了心肌缺血缺氧及再灌注損傷，并且使腦、腎等重要器官得到充分灌注。本組5例病人均采取這種方法，術(shù)后無一出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無灌注性肺損傷。但術(shù)后殘余肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率較DHCA高［12］，但在栓子為外周型。術(shù)者認(rèn)為，栓塞不易剝離以及術(shù)野布滿從支氣管動(dòng)脈或其他體肺側(cè)支循環(huán)反流的血而影響操作時(shí)，DHCA能夠提供一個(gè)“無血”的視野，增加了手術(shù)的安全系數(shù);并且隨著選擇性腦灌注及間斷停循環(huán)等新技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步降低了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 圍手術(shù)期的處理 肺血管阻力(PVR)是CETPH治療中很重要的一個(gè)指標(biāo)，術(shù)前數(shù)值作為手術(shù)指證的重要參考指標(biāo)，術(shù)后的數(shù)值則作為并發(fā)癥發(fā)生率的一個(gè)參考。圍手術(shù)期藥物治療(前列腺素、內(nèi)皮素受體抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑)主要以擴(kuò)張肺動(dòng)脈、降肺動(dòng)脈壓為主。Reesink和他的同事對(duì)手術(shù)之前服用雙重內(nèi)皮素-1拮抗劑波生坦治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的觀察表明，在血流動(dòng)力學(xué)和臨床表現(xiàn)上均有顯著改善，但沒有明確的證據(jù)證明對(duì)手術(shù)的預(yù)后有無影響［7］。

早期術(shù)后監(jiān)護(hù)的原則為降低全身氧的消耗，提高右心室前負(fù)荷及心肌收縮力，但在術(shù)后早期不推薦嘗試降低右心室后負(fù)荷，因?yàn)樾g(shù)后早期肺血管阻力往往是沒有較大的變化，降低右心室后負(fù)荷，有可能導(dǎo)致全身性低血壓以及冠脈灌注壓下降。有限的數(shù)據(jù)表明，術(shù)后用藥吸入伊洛前列素或一氧化氮對(duì)肺血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換可能有正面的影響［8，9］。

術(shù)后最常見的并發(fā)癥為再灌注肺水腫所造成的持續(xù)性的肺動(dòng)脈高壓，通常發(fā)生在體外循環(huán)停止后72h內(nèi)，由于血栓清除，使血液在內(nèi)膜剝脫段形成再分布血流，表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)性水腫，輕者出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)術(shù)后大出血。所以，術(shù)后的呼吸輔助支持非常重要。術(shù)后應(yīng)用呼氣末正壓低流量進(jìn)行緩慢通氣。有研究結(jié)果表明，低流量通氣可有效降低術(shù)后急性肺損傷的發(fā)生率［10］。單側(cè)肺動(dòng)脈栓塞患者，盡可能應(yīng)用雙腔通氣，盡可能使機(jī)體負(fù)平衡，減少入量，增加出量，以減輕肺水腫。同時(shí)，術(shù)后積極抗凝、預(yù)防再栓塞與預(yù)后息息相關(guān)，術(shù)后6h后若引流量不大，可用肝素抗凝;術(shù)后24h開始服用華法林抗凝，可以根據(jù)PT及INR的值調(diào)整用藥劑量［11］。

總而言之，在術(shù)前評(píng)估得當(dāng)，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的前提下，肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫是治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的有效手段。

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