經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并重度肺動(dòng)脈高壓的療效評(píng)價(jià)▲

鐘詩(shī)穎 黃 凱* 伍偉鋒 郭盛蘭

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，南寧市 530021)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，在我國(guó)因受經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件的限制，許多PDA患者一直到成人期癥狀非常嚴(yán)重時(shí)才求診，此時(shí)往往已經(jīng)并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓。目前成人PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓(severe pulmonary arterial hypertension，SPAH)的治療關(guān)鍵取決于確定重度肺動(dòng)脈高壓的可逆性［1］。外科手術(shù)具有極大風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肺動(dòng)脈高壓是否可逆常難以確定，而介入封堵治療相對(duì)于外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、封堵器可回收，并且在釋放封堵器前可以進(jìn)行試封堵判斷肺動(dòng)脈高壓的性質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到認(rèn)可［2～6］。但國(guó)內(nèi)外至今較少應(yīng)用此方法治療成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并SPAH的成組報(bào)道［7］。本文旨在分析PDA合并SPAH患者的臨床特點(diǎn)，評(píng)估此類患者行介入封堵術(shù)的可行性及近中期療效，為成人PDA合并SPAH患者行介入治療的臨床決策提供參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月至2011年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院施行介入封堵治療的24例成人PDA合并SPAH患者(年齡≥18歲，且心導(dǎo)管資料顯示肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)50mmHg)。排除感染性心內(nèi)膜炎、PDA內(nèi)有贅生物、合并有需要外科手術(shù)治療的其他心內(nèi)畸形以及有其他臟器疾病等患者［8］。其中男性4例(17.4%)，女性20例(82.6%)，年齡19～45(27.7±8.1)歲，體重36～69(46.2±9.4)kg。所有患者介入術(shù)前行心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片等檢查，并經(jīng)心導(dǎo)管檢查和主動(dòng)脈弓降部造影確診。24例患者均有不同程度的勞累后心悸、氣短，最長(zhǎng)20年，最短1個(gè)月，其中聲音嘶啞3例(12.5%)，胸痛2例(8.3%)，腹脹、雙下肢水腫3例(12.5%)，咯血1例(4.2%)。

1.2 PDA封堵術(shù)手術(shù)器材

1.2.1 血管造影機(jī) 數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(德國(guó)西門子公司AtrisdBC型)和數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(日本日立公司SX-VA30型)。

1.2.2 實(shí)時(shí)心臟超聲診斷儀 實(shí)時(shí)心臟超聲診斷儀(荷蘭Philips iE33心悅)采用S5-1探頭，探頭頻率為1～5MHz。

1.2.3 血?dú)夥治鰞x 西門子RAPIDLAB1265。

1.2.4 輸送系統(tǒng)和匹配材料 包括輸送長(zhǎng)鞘管、推送桿及裝載短鞘管等，推送桿頂端微螺絲紋與封堵器肺動(dòng)脈末端的螺母相旋緊，末端附帶一個(gè)旋轉(zhuǎn)柄，鞘管外徑9F～12F;加硬260mm長(zhǎng)的直頭交換導(dǎo)絲，直徑為0.035～0.038英寸;常規(guī)動(dòng)脈穿刺鞘管，6F端孔導(dǎo)管和豬尾造影導(dǎo)管等。

1.2.5 封堵器 深圳先健科技醫(yī)療公司生產(chǎn)的PDA封堵器。

1.3 PDA封堵術(shù)手術(shù)步驟 右心導(dǎo)管檢查:麻醉下行右側(cè)股靜脈及股動(dòng)脈穿刺，分別置入6F的動(dòng)脈鞘各一個(gè)。常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定右心房壓、右心室壓及肺動(dòng)脈壓，抽取上腔靜脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈血測(cè)血?dú)夥治?，?jì)算肺循環(huán)血流量與體循環(huán)血流量之比QP/QS。右心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈至下腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈的右心途徑探查，到達(dá)肺動(dòng)脈干后，根據(jù)PDA走向，通過(guò)PDA到達(dá)主動(dòng)脈后，沿右心導(dǎo)管送入260cm的交換導(dǎo)絲，建立輸送軌道。通常做主動(dòng)脈弓降部造影即可，必要時(shí)加做左心室造影。選擇一個(gè)比PDA最小徑大3～4mm的封堵傘，大小以完全封堵無(wú)明顯殘余分流而又不引起主動(dòng)脈或左肺動(dòng)脈狹窄為宜。將封堵器裝在負(fù)載裝置上;沿交換導(dǎo)絲送入輸送鞘，確定輸送鞘到達(dá)主動(dòng)脈后，撤出內(nèi)擴(kuò)張鞘及導(dǎo)絲。按常規(guī)方法［7］沿輸送鞘將封堵器送入主動(dòng)脈，釋放封堵器傘面，回撤傳送系統(tǒng)至PDA，在PDA最窄處釋放封堵器腰部。試封堵中觀察患者癥狀及測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓、平均壓、主動(dòng)脈壓，參考2009年“常見(jiàn)先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)”:①如肺動(dòng)脈壓降低幅度為原來(lái)的20%或下降30mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，主動(dòng)脈壓和動(dòng)脈血氧飽和度無(wú)下降或上升，且無(wú)全身反應(yīng)，經(jīng)造影證實(shí)封堵器位置適當(dāng)，可釋放封堵傘，進(jìn)行永久性封堵;②如肺動(dòng)脈壓升高，或主動(dòng)脈壓下降，患者出現(xiàn)心悸、氣短、煩躁、血壓下降等明顯的全身反應(yīng)，應(yīng)立即收回封堵器，并對(duì)癥處理;③如試驗(yàn)性封堵后肺動(dòng)脈壓無(wú)變化，患者無(wú)全身反應(yīng)，血氧飽和度及心排血量無(wú)下降，此時(shí)無(wú)法判定肺血管病變是否可逆，難以預(yù)料預(yù)后，最好應(yīng)用降低肺動(dòng)脈壓的藥物治療一段時(shí)間后再行封堵治療，對(duì)這部分病人的介入治療尤為慎重。術(shù)中需肝素化。分別在術(shù)后1天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年(以后每隔一年一次)隨訪，包括詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察封堵術(shù)前后肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈平均壓、主動(dòng)脈收縮壓、主動(dòng)脈平均壓、左房?jī)?nèi)徑(left atrium dimension，LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、肺動(dòng)脈內(nèi)徑(pulmonary artery，PA)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.5 隨訪 成功封堵患者分別于術(shù)后1天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行檢查隨訪，此后每隔一年復(fù)查ECG和TTE。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所收集資料用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后均數(shù)的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 24例患者中，封堵有效并成功釋放封堵傘者23例(成功率95.8%)，1例封堵無(wú)效，收回封堵傘。封堵后肺動(dòng)脈收縮壓及平均壓均下降，而主動(dòng)脈收縮壓及平均壓上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有效封堵患者封堵前后動(dòng)脈壓力變化，詳見(jiàn)表1。

表1 有效封堵患者封堵前后動(dòng)脈壓力(mmHg)變化(n=23)

2.2 成功封堵患者隨訪 與術(shù)前相比，術(shù)后 LAD、LVEDD、PA較術(shù)前有不同程度縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而LVEF與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2?；颊咦蠓勘茸笫覂?nèi)徑和主肺動(dòng)脈內(nèi)徑的恢復(fù)要快，至隨訪1年患者的左房?jī)?nèi)徑已恢復(fù)正常，而左室內(nèi)徑及主肺動(dòng)脈內(nèi)徑仍未恢復(fù)正常。詳見(jiàn)表2。

表2 23例封堵成功的PDA封堵術(shù)前、術(shù)后及隨訪彩超結(jié)果比較(±s)

表2 23例封堵成功的PDA封堵術(shù)前、術(shù)后及隨訪彩超結(jié)果比較(±s)

與術(shù)前組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。

TTE 術(shù)前 術(shù)后24～72 h 隨訪1個(gè)月 隨訪3個(gè)月 隨訪6個(gè)月 隨訪1年LAD(mm)44.0±10.2039.57±7.44#37.41±8.10#34.9±8.95#37.3±10.73*32.5±5.04#LVEDD(mm)65.39±13.87 61.91±10.69*57.05±10.12#54.44±9.73#53.14±14.38#49.88±7.95#PA(mm)40.70±8.75 35.00±7.37#31.69±7.98#29.94±4.49#31.07±8.90#28.00±3.89#LVEF(%)60.80±8.5 60.81±8.65 60.83±9.01 60.99±8.6960.96±9.02 61.13±9.33

2.3 封堵無(wú)效者1例封堵無(wú)效并收回封堵傘者為C型，該患者臨床可見(jiàn)輕度紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治?未吸氧情況下)氧分壓77.9mmHg，血氧飽和度96.1%;術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示為右房室增大，左房室不大，術(shù)前未予靶向藥物降肺動(dòng)脈高壓治療。試封堵后肺動(dòng)脈壓力下降，但主動(dòng)脈壓下降明顯，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，神志不清，回收封堵傘后，主動(dòng)脈壓力上升，心率、神志恢復(fù)，重復(fù)一次仍出現(xiàn)上述癥狀，遂放棄封堵。具體見(jiàn)表3。

表3 無(wú)效封堵患者封堵前后動(dòng)脈壓力(mmHg)變化(n=1)

3 討 論

對(duì)于PDA合并嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，首先需鑒別的是動(dòng)力型還是阻力型肺高壓。長(zhǎng)期以來(lái)人們一直在探尋判斷肺動(dòng)脈高壓可逆性的準(zhǔn)確方法。近年來(lái)日漸成熟的經(jīng)導(dǎo)管封堵動(dòng)脈導(dǎo)管未閉能夠?qū)⒃\斷和治療有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，很大程度上解決了這一難題，其操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，通過(guò)試封堵觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化和反應(yīng)后再實(shí)施封堵，較外科手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)，可較安全地治療此類患者［4～6，9］。

成人繼發(fā)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的SPAH，其病理機(jī)制復(fù)雜，目前學(xué)術(shù)界還未能夠就明確的適應(yīng)證和禁忌證達(dá)成一致。國(guó)內(nèi)各心臟中心大多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)制定標(biāo)準(zhǔn)。趙世華等［5］認(rèn)為，試封堵后如果滿足下列條件即可釋放封堵器:①肺動(dòng)脈收縮壓(平均壓)下降超過(guò)25%以上;②患者即刻癥狀改善或無(wú)明顯不適;③封堵完全，無(wú)大量殘存分流;④主動(dòng)脈壓力無(wú)明顯下降。本組研究成功封堵的23例患者肺動(dòng)脈收縮壓或平均壓在試封堵后下降30mmHg以上，封堵后肺動(dòng)脈收縮壓和平均壓均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);此外封堵后主動(dòng)脈收縮壓和平均壓均上升，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且無(wú)全身反應(yīng)，予行永久性封堵。對(duì)于左室內(nèi)徑正常合并SPAH的患者，PDA存在雙向分流甚至右向左分流為主，亦即屬Eisenmenger綜合征，很難將可根治和無(wú)法根治的患者嚴(yán)格地區(qū)分開(kāi)來(lái)。謝啟應(yīng)等［9］報(bào)道，對(duì)于左室內(nèi)徑已回縮至正常、右心擴(kuò)大合并SPAH的PDA患者，封堵后肺動(dòng)脈壓下降較其他類型患者緩慢，對(duì)這部分患者的介入治療尤為慎重［1，6，9］。

術(shù)后較長(zhǎng)期的隨訪研究［5，6，9，10］發(fā)現(xiàn)，合并SPAH的成年P(guān)DA患者封堵術(shù)后，由于血流動(dòng)力學(xué)得以糾正，大血管水平的左向右分流消失，左心系統(tǒng)的容量負(fù)荷明顯減少，各心腔大小相應(yīng)地恢復(fù)至正常水平，表現(xiàn)為左房、左室及主肺動(dòng)脈內(nèi)徑較術(shù)前縮小，左心功能逐漸恢復(fù)正常。本研究中23例成功封堵術(shù)后隨訪，與術(shù)前相比，患者左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑及肺動(dòng)脈內(nèi)徑均不同程度縮小(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪滿1年患者的左房?jī)?nèi)徑已恢復(fù)正常，而左室內(nèi)徑及主肺動(dòng)脈內(nèi)徑仍未恢復(fù)正常;術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，預(yù)后良好。

本研究共隨訪了24例患者，成功封堵23例。由于為單中心回顧性報(bào)道，而且入選病例數(shù)較少，因而隨訪結(jié)果可能存在一定的偏倚，仍需要大規(guī)模多中心前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí);并且由于受限于治療的有創(chuàng)性及經(jīng)濟(jì)條件，大部分患者的隨訪僅能通過(guò)常規(guī)體檢及ECG、TTE等無(wú)創(chuàng)檢查實(shí)現(xiàn)，很少再次進(jìn)行有創(chuàng)心導(dǎo)管檢查以明確血流動(dòng)力學(xué)改變。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)可安全、有效地治療合并可逆性SPAH的成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，近中期療效好，其長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步隨訪研究。

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