阿托伐他汀與通心絡治療頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床觀察

陳茂芳 周均銘 周雅珍 高玉珍 陳愛芳 沈宇峰

(上海市曹家渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海，200042)

動脈粥樣硬化是一種以動脈壁脂質(zhì)蓄積為特征的復雜、慢性過程［1］。由于頸動脈解剖位置固定、表淺、易于尋找，通過無創(chuàng)性彩色多普勒動態(tài)觀察頸動脈內(nèi)膜-中膜層，成為反映動脈硬化的一個窗口、預測心腦血管事件的一個因素，在臨床上日益廣泛使用。臨床醫(yī)生對頸動脈粥樣硬化斑塊患者的藥物治療的選擇提出了需求與完善［2］。我們觀察了阿托伐他汀與通心絡對頸動脈粥樣硬化斑塊的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

選擇本院2012年8月至2013年4月，門診就診的經(jīng)彩色多普勒檢查，頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(intima-media thickness，IMT)＞1.3 mm，年齡在50～83歲之間，所有病例均排除肝腎功能不全、1型糖尿病、腫瘤、造血系統(tǒng)疾病及精神病、急性心肌梗死、嚴重心律失常、急性心力衰竭或慢性心功能不全Ⅲ級及以上者。按數(shù)字表法分成阿托伐他汀組(20 mg，每晚1次)25人，通心絡組(每次4粒，3次/d)20人，聯(lián)合治療組，阿托伐他汀(20 mg，每晚1次)加通心絡(每次4粒，3次/d)22人。觀察12周。再檢測血脂和頸動脈內(nèi)膜-中層厚度、斑塊面積、斑塊總積分以及血脂，并進行治療前后和組間比較。

2 檢查指標

2.1 頸動脈超聲檢查 采用FHILPS HD11 XE型彩色多普勒儀，LA39探頭，頻率范圍3.5～10MHz，受檢者采取平臥位，頭部偏向檢查區(qū)對側，充分暴露檢查側頸部，胸鎖乳突肌外緣，用7.5 MHz線陣探頭檢測頸動脈全程，再分別測定頸動脈分叉處，分叉處近心端1.0cm處，遠心端1.0cm處內(nèi)膜-中層厚度，取3個位點測定的平均值作為平均頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)［3］。頸動脈粥樣斑塊測量IMT＞1.3 mm定義為就動脈粥樣硬化斑塊;斑塊積分采用Crouse的方法，將各個孤立的斑塊的最大厚度相加，得到的兩側頸動脈斑塊積分，是斑塊總積分;分別測量每個斑塊的3條直徑，選擇數(shù)值最大的兩條經(jīng)線作為長、寬相乘計算斑塊面積。

表1 患者的一般情況及基礎資料對比

2.2 血脂檢查 患者治療前后3個月，分別取靜脈血，用酶法測定血清總膽固醇(TC)，三酰甘油(TG)，高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)。

2.3 觀察指標 3組患者在給藥前后3個月分別做血脂、肝腎功能和頸動脈超聲檢查。

2.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用spss16.0軟件包，計量資料用均數(shù)±標準差(ˉx±s)表示，計數(shù)資料用頻數(shù)表示。組間數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 3組患者臨床資料比較 3組患者性別、年齡、體重指數(shù)、患病情況等比較均無統(tǒng)計學意義(P均 ＞0.05，表 1)。

3.2 3組治療前后斑塊面積、IMT變化和斑塊總積分比較 3組治療前后頸動脈IMT和斑塊面積均縮小，斑塊總積分減少，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組間比較，聯(lián)合治療組頸動脈IMT和斑塊面積和斑塊總積分優(yōu)于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，阿托伐他汀組與通心絡組比較，治療后頸動脈IMT和斑塊面積，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，斑塊總積分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3.3 3組治療前后血脂變化情況比較 各組治療后，TC、TG、LDL-C水平均有不同程度的改善，不同治療方法血脂參數(shù)的變化率見表3。

表2 3組治療前后斑塊面積、IMT變化比較(ˉx±s)

表3 3組治療前后血脂變化情況比較(ˉx±s，mmol/L)

聯(lián)合治療組TC、LDL-C、TG下降幅度均高于單獨用藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，通心絡組治療前后TG差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。阿托伐他汀組與通心絡組治療后比較，TC、LDL-C、TG差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，通心絡組降TG效果優(yōu)于阿托伐他汀組。

4 討論

大量的研究證實阿托伐他汀通過抑制羥甲戊二酰輔酶A，能有效降低血中TC、LDL-C水平，防治動脈粥樣硬化，減少心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。但動脈粥樣硬化的過程是一種過度的炎癥性-纖維增殖性反應，炎癥的早期是對動脈的一種保護，是動脈壁對慢性炎癥修復和對損傷的增生性反應［4］。持續(xù)過度的炎癥，促進斑塊的形成。斑塊的發(fā)生與各種類型細胞吸附、參與、活化有關。阿托伐他汀通過降解斑塊纖維帽成分，破壞其不穩(wěn)定性的結構，阻斷斑塊形成，及早發(fā)現(xiàn)、早治療，可使斑塊由不穩(wěn)定向穩(wěn)定轉移，甚至發(fā)生逆轉，減少動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［5］。

通心絡膠囊是由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蟬蛻、蜈蚣、赤芍、冰片等藥物組成，通過調(diào)脂、抗炎、抗氧化作用，而保護血管內(nèi)皮的中成藥，有益氣活血，通絡止痛的功效［6］。

張運院士等［7］在國際上首次建立動脈粥樣硬化易損斑塊的力學模型和多種動物模型，闡明了斑塊易損的炎癥機制，建立以斑塊體積應變和冠脈循環(huán)炎癥和凝血因子濃度梯度預測易損斑塊的新方法，篩選出可預防斑塊破裂的多個新的基因和藥物療法。應用“易損終點”(易損指數(shù)和斑塊破裂率)明確通心絡穩(wěn)定易損斑塊和預防斑塊破裂的療效及量效關系。闡明通心絡穩(wěn)定易損斑塊的分子機制，通心絡能夠降低三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，具有確切的調(diào)脂作用;通心絡通過增大斑塊聲學密度，增大纖維帽的厚度，降低斑塊內(nèi)巨噬細胞的含量，降低斑塊面積和斑塊負荷，降低斑塊內(nèi)脂質(zhì)的質(zhì)量，增加斑塊內(nèi)膠原的含量，從而起到穩(wěn)定和逆轉斑塊的作用。

張運院士還認為，通心絡抑制高敏C反應蛋白、單核細胞趨化因子、氧化低密度脂蛋白、可溶性細胞間黏附分子和血管細胞黏附分子等多種炎性因子表達，即通心絡通過抑制斑塊內(nèi)炎癥反應，具有明確的抗炎作用;通心絡減少斑塊內(nèi)氧化低密度脂蛋白受體(LOX-1)水平，LOX-1含量減少，能防止低密度脂蛋白的過度氧化，保證對斑塊具有穩(wěn)定作用的高密度脂蛋白的含量，顯示通心絡通過顯著的抗氧化作用，增強斑塊的穩(wěn)定性［8］。

脂質(zhì)代謝異常，是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。阿托伐他汀雖然可以減少膽固醇的合成，但降低TG和升高HDL-C的作用較弱，本研究發(fā)現(xiàn)，通心絡組降TG效果優(yōu)于阿托伐他汀組。通心絡和阿托伐他汀的聯(lián)合使用，使調(diào)整血脂，抗動脈硬化作用顯著增強，能有效減退動脈粥樣硬化斑塊，兩者合用無明顯的不良反應，安全性好，患者依從性高。我們以頸動脈斑塊為切入點［9］，利用高分辨率的彩色多普勒儀，在基層早期對動脈硬化開展發(fā)現(xiàn)與治療，顯示了臨床上防治動脈硬化的前景。由于本研究例數(shù)少，觀察時間短，期待更進一步的臨床觀察與研究。

［1］杜金行，史載祥，吳以嶺，等.通心絡膠囊配合治療急性腦梗死的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2003，23(2):94-96.

［2］黃曉松，楊期東，龍光喻，等.通心絡對頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊影響的臨床研究［J］.疑難病雜志，2007，6(5):267-268.

［3］華揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學編［M］.2版.北京:科學出版社，2004:185-187.

［4］焦巖，徐江濤.阿托伐他汀治療急性缺血性卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學，2012，41(6):550-551.

［5］Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaiuation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosis extent with B-mode ultrasound［J］.Stroke，2003，34(1):58-63.

［6］張路，吳宗貴.通心絡對家兔主動脈粥樣斑塊血管內(nèi)皮生長因子表達影響的實驗研究［J］.中西醫(yī)結合心血管雜志，2003，1(6):312-313.

［7］張蕾，劉炎，張運，等.通心絡劑量依賴性增強易損斑塊效應:與大劑量辛伐他汀治療比較研究——通心絡增強斑塊穩(wěn)定性［J］.美國生理學雜志·心臟循環(huán)生理，2009，10:H2004-H2014.

［8］吳以嶺.絡病理論科學求證［M］.北京:科學出版社，2007:3，1315-1326.

［9］王英，安振東.頸動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的關系探討［J］.中國全科醫(yī)學，2005，8(12):1005.