城市社區(qū)常見慢性病綜合防治模式探索

劉盈，張開金，湯仕忠，謝波

·慢病管理·

城市社區(qū)常見慢性病綜合防治模式探索

劉盈，張開金，湯仕忠，謝波

本文探討了運(yùn)用疾病管理策略開展城市社區(qū)慢性病綜合防治。通過構(gòu)建慢性病管理指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，組建可持續(xù)發(fā)展的慢性病管理隊(duì)伍并進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，集成社區(qū)慢性病防治干預(yù)技術(shù)及醫(yī)療衛(wèi)生保健技術(shù);通過建立城市社區(qū)慢性病信息系統(tǒng)、實(shí)行分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診、建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系等社區(qū)慢性病支持性環(huán)境建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病綜合防治的可持續(xù)發(fā)展。

社區(qū);慢性病;健康管理;雙向轉(zhuǎn)診

慢性病具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和費(fèi)用“四高”及知曉率、就診率、控制率“三低”的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響我國(guó)人民健康水平和生活質(zhì)量，而且對(duì)有限、可利用的衛(wèi)生資源造成了持久的消耗。大量研究表明，控制慢性病的最有效方法是開展社區(qū)防治［1］。因此，迫切需要運(yùn)用疾病管理策略，探索城市社區(qū)慢性病綜合防治模式，建立科學(xué)、規(guī)范、高質(zhì)量的慢性病管理指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)院和區(qū)域性診療中心(如三甲醫(yī)院慢性病?？?相互協(xié)作，提高慢性病管理教育水平，最終達(dá)到提高生活質(zhì)量和生存率以及優(yōu)化利用有限醫(yī)療資源的目的。

1 城市社區(qū)慢性病管理指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的建立

城市社區(qū)慢性病管理指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)包括三個(gè)部分。即健康教育系列活動(dòng)，行為方式干預(yù)和慢性病的監(jiān)測(cè)、治療和隨訪(見圖1)。

圖1 城市社區(qū)慢性病管理指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)示意圖Figure 1 Urban community-based chronic diseasemanagement guide network diagram

1.1 健康教育系列活動(dòng)通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)慢性病老年人中希望獲得有關(guān)慢性病防治知識(shí)的占大多數(shù)。研究顯示，慢性病老年人能夠從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)獲得的慢性病防治知識(shí)的比例高于市、區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及中醫(yī)醫(yī)院，但是此比例仍比較低［2］。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以在原來基礎(chǔ)上開展

以下活動(dòng)，加大對(duì)慢性病等常見疾病防治的宣傳力度，提高人群中慢性病防治信息的知曉率。(1)社區(qū)健康教育培訓(xùn)班。培訓(xùn)班建立在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，師資依托區(qū)域性診療中心的醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、健康管理等專家團(tuán)隊(duì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)人員等。(2)社區(qū)健康教育宣傳活動(dòng)。通過編制宣傳手冊(cè)、墻報(bào)、宣傳欄等形式運(yùn)用通俗易懂的語言，讓居民在休閑的同時(shí)也了解到了眾多健康知識(shí)，提升了社區(qū)人群的健康知識(shí)水平與衛(wèi)生意識(shí);通過醫(yī)護(hù)人員進(jìn)社區(qū)等面對(duì)面交流對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行健康知識(shí)的講解、咨詢及基本醫(yī)療照護(hù)技能的培訓(xùn)，提高社區(qū)人群的自我保健與群體保健能力。(3)利用互聯(lián)網(wǎng)和短信平臺(tái)發(fā)布社區(qū)健康教育相關(guān)信息。社區(qū)人群可以自由地訪問社區(qū)健康教育網(wǎng)站獲得健康教育相關(guān)知識(shí)，并可以在線向?qū)＜液蛯I(yè)人員進(jìn)行咨詢。短信平臺(tái)可以定期向社區(qū)人群發(fā)布有關(guān)義診、健康教育活動(dòng)及健康資訊;同時(shí)社區(qū)人群也可以通過手機(jī)短信平臺(tái)咨詢健康相關(guān)問題以及反饋疾病指標(biāo)、心理狀況等。

1.2 行為方式干預(yù)按照疾病管理的理念，針對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素開展飲食、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、控?zé)煹刃袨楦深A(yù)。通過健康危險(xiǎn)因素評(píng)估技術(shù)、生活質(zhì)量評(píng)估技術(shù)、心理評(píng)估技術(shù)、動(dòng)機(jī)培訓(xùn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)評(píng)估技術(shù)等，開展多階段、多環(huán)節(jié)和多層面的服務(wù)和干預(yù)，保證患者得到系統(tǒng)的、連續(xù)的、個(gè)體化的服務(wù)。

1.3 慢性病的監(jiān)測(cè)、治療和隨訪(1)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。完善社區(qū)人群的健康檔案，開展疾病危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估等。(2)患者的診療管理。包括制定各種慢性病的社區(qū)診療流程和防治技術(shù)指南，按照規(guī)范進(jìn)行慢性患者的診療管理，指導(dǎo)慢性病患者合理應(yīng)用藥物，提高患者的依從性等。(3)患者的自我管理。指導(dǎo)社區(qū)慢性病患者和高危人群建立健康生活方式，提高患者自我管理的知識(shí)和技能，著重提高患者管理疾病的自信心，即自我效能;通過行為改善和情緒控制，最終改善患者的健康狀況，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生提高其生活質(zhì)量。例如采用中國(guó)高血壓聯(lián)盟推薦的計(jì)算機(jī)管理個(gè)體化小劑量規(guī)范化治療方案，同時(shí)，輔以低脂、低鈉、戒煙、限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制情緒、健康教育等干預(yù)措施，預(yù)防因高血壓所致的心腦血管及腎臟損害［3］。(4)患者的隨訪管理。根據(jù)患者情況制定個(gè)體隨訪計(jì)劃，采用方便快捷的隨訪方式，了解患者的病情、飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療情況，進(jìn)行體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂、尿常規(guī)和心電圖等檢查，跟蹤了解患者的健康和治療情況。

2 城市社區(qū)慢性病管理隊(duì)伍的建立

2.1 城市社區(qū)慢性病健康管理隊(duì)伍的組成建立一支可持續(xù)發(fā)展的城市社區(qū)慢性病健康隊(duì)伍是實(shí)行社區(qū)慢性病管理的關(guān)鍵。這支隊(duì)伍主要由三部分構(gòu)成:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)隊(duì)伍;三級(jí)醫(yī)院或附屬醫(yī)院等區(qū)域性診療中心的醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、健康管理等專家團(tuán)隊(duì);和經(jīng)過培訓(xùn)、掌握一定自我管理技能、愿意參與社區(qū)慢性病管理的志愿者。前者是主體，專家團(tuán)隊(duì)是依托，志愿者為補(bǔ)充。

2.2 城市社區(qū)慢性病管理隊(duì)伍的培訓(xùn)針對(duì)目前群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知度和利用率不高的現(xiàn)狀，依托三級(jí)醫(yī)院區(qū)域性診療中心，通過以下幾種方式開展對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)。(1)定期組織社區(qū)醫(yī)護(hù)人員到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修，參與三級(jí)醫(yī)療和教學(xué)查房、跟隨專家出診、參與科室病例討論等形式提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)。(2)遴選相關(guān)學(xué)科專家、教授定期向社區(qū)醫(yī)生傳授專業(yè)技術(shù)知識(shí)，同時(shí)評(píng)選出優(yōu)秀師資，逐步建立一支社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)師資隊(duì)伍，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生人員不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)技能。(3)通過建立醫(yī)院、社區(qū)通暢的衛(wèi)生信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開發(fā)以醫(yī)生工作站為主體、具有社區(qū)慢性病服務(wù)管理系統(tǒng)，并通過與三級(jí)醫(yī)院、附屬醫(yī)院等區(qū)域性診療中心的信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享和對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)、教育、考核等功能。

對(duì)于社區(qū)慢性病管理志愿者和社區(qū)人群，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員承擔(dān)主要培訓(xùn)職能，通過對(duì)社區(qū)居民、慢性病患者和高危人群等開展健康教育和培訓(xùn)，既有助于加強(qiáng)醫(yī)患的交流和溝通，提高患者的依從性;也有利于社區(qū)專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)人員將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，在實(shí)踐中進(jìn)一步提高專業(yè)素質(zhì)和技能。

3 社區(qū)慢性病防治支持性環(huán)境及可持續(xù)發(fā)展

3.1 城市社區(qū)慢性病管理信息支持環(huán)境的建立信息化建設(shè)和數(shù)字化應(yīng)用使得社區(qū)慢性病管理更加便捷、靈活、互動(dòng)與高效。從而提升了社區(qū)慢性病管理水平。開發(fā)醫(yī)院、社區(qū)融合在一起的慢性病信息管理平臺(tái)，有利于實(shí)現(xiàn)慢性病管理工作的系統(tǒng)化、精細(xì)化和連續(xù)性。社區(qū)慢性病管理信息平臺(tái)的建設(shè)應(yīng)重點(diǎn)從以下幾方面著手。(1)以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心為基本單位、以社區(qū)醫(yī)生工作站的實(shí)際操作應(yīng)用為需求的醫(yī)療應(yīng)用軟件開發(fā);(2)能夠記錄社區(qū)常規(guī)醫(yī)療工作同時(shí)帶動(dòng)健康檔案的建立和完善、慢性病管理等工作的社區(qū)醫(yī)生工作站;(3)當(dāng)病情需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，能使首診社區(qū)醫(yī)生實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程預(yù)約的網(wǎng)絡(luò);(4)能保證大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享的數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)絡(luò);(5)以信息化建設(shè)帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心醫(yī)生的培訓(xùn)和教育［4］。

基于此，我們與軟件公司合作，開發(fā)了集居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理、病歷書寫、醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(laboratory information management system，LIS)、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)、遠(yuǎn)程心電圖管理、用藥指導(dǎo)及審核系統(tǒng)、電子病歷瀏覽功能、雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程預(yù)約功能于一體、相互兼容、緊密聯(lián)系的社區(qū)慢性疾病管理軟件，實(shí)現(xiàn)了信息互通、共享、實(shí)時(shí)和有效利用。

3.2 城市社區(qū)慢性病分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立做好城市社區(qū)慢性病管理，有效實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源功能效益的最大化是重點(diǎn)，建立區(qū)域性診療中心(三級(jí)醫(yī)院和附屬醫(yī)院)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診和互動(dòng)是重要途徑。

(1)應(yīng)明確區(qū)域性診療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)分工和工作重點(diǎn)。大醫(yī)院的主要職責(zé)和工作重點(diǎn)是:①明確社區(qū)轉(zhuǎn)診人群的診斷，制訂治療方案;②通過建立醫(yī)院、社區(qū)之間互動(dòng)的信息網(wǎng)絡(luò)，共享社區(qū)管理的穩(wěn)定期患者的隨訪信息;③承擔(dān)重癥(Ⅲ級(jí))急性發(fā)作期患者的治療;④負(fù)責(zé)社區(qū)全科醫(yī)生的防治知識(shí)技能培訓(xùn)，提供社區(qū)慢性病防治的規(guī)范統(tǒng)一教材;⑤協(xié)助社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行教育和培訓(xùn)，定期督導(dǎo)社區(qū)健康教育的過程。社區(qū)的主要職責(zé)是:①將疑診患者轉(zhuǎn)至大醫(yī)院以明確診斷;②按照指南規(guī)范治療，監(jiān)測(cè)、管理、隨訪穩(wěn)定期患者;③開展患者的教育管理;④通過網(wǎng)絡(luò)或書面資料全面了解患者情況并督促治療方案的連續(xù)有效執(zhí)行。

(2)制定規(guī)范的各種慢性疾病的雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)和轉(zhuǎn)診流程，形成科學(xué)的雙向轉(zhuǎn)診、互動(dòng)。

(3)將醫(yī)療保險(xiǎn)資源分配與雙向轉(zhuǎn)診有機(jī)結(jié)合，建立點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的雙向轉(zhuǎn)診，保證病源的穩(wěn)定，盡可能實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要任務(wù)之一，基層醫(yī)院的疑難重癥患者，由“龍頭”醫(yī)院負(fù)責(zé)會(huì)診、協(xié)作治療，必要時(shí)向上轉(zhuǎn)診;同時(shí)區(qū)域性診療中心的“龍頭”醫(yī)院，對(duì)下級(jí)轉(zhuǎn)診的慢性患者和治療恢復(fù)期的患者，要及時(shí)轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行接續(xù)治療。區(qū)域性診療中心通過雙向轉(zhuǎn)診這種“互動(dòng)”方式，不但可以增加醫(yī)院和科室病床周轉(zhuǎn)率，而且能建立相對(duì)固定的病源網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大醫(yī)院的影響;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過這種“互動(dòng)”，能較好地保證服務(wù)質(zhì)量和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴谶@種“互動(dòng)”中得到的是連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)和照顧，同時(shí)可減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.3 城市社區(qū)慢性病綜合防治評(píng)價(jià)體系的建立要實(shí)現(xiàn)城市社區(qū)慢性病綜合防治的長(zhǎng)效運(yùn)行，建立有效的慢性病管理規(guī)劃、評(píng)價(jià)機(jī)制是其重要保障。慢病管理的評(píng)價(jià)應(yīng)能比較客觀準(zhǔn)確地反映慢病管理的特點(diǎn)、過程、效果等全貌。城市社區(qū)慢性病防治與管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工程。要保證社區(qū)慢性病防治工作持續(xù)性發(fā)展，必須以居民健康需求和影響居民健康的主要因素為突破口，制定切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃和階段指標(biāo)，慢病綜合防治效果評(píng)價(jià)實(shí)行短期指標(biāo)和中長(zhǎng)期指標(biāo)相結(jié)合，可以觀察慢病綜合防治覆蓋人群、群眾參與社區(qū)慢病綜合防治情況、人群基本健康知識(shí)水平、相關(guān)健康行為變化情況、社區(qū)人群健康相關(guān)行為及其影響因素的變化、慢病綜合防治對(duì)社區(qū)人群健康狀況乃至生活質(zhì)量改變情況等［5］。同時(shí)，應(yīng)建立相應(yīng)的社區(qū)慢病管理人員的評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制，做到分工明確、責(zé)任到人，實(shí)行經(jīng)常性的監(jiān)督、教育、評(píng)價(jià)和考核，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果。

4 體會(huì)與建議

慢性病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要職能之一，慢性病管理能否落實(shí)到位，取得較大成效，必須建立在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為平臺(tái)，以綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院為依托，公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)作指導(dǎo)的服務(wù)模式。在制定我國(guó)慢性病特別是社區(qū)慢性疾病防治工作策略中，必須以“疾病管理”為指導(dǎo)，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的慢性疾病管理模式，制訂技術(shù)服務(wù)路徑和方法，優(yōu)化慢性疾病防治的資源配置和服務(wù)效益評(píng)價(jià)模式。

4.1 政府主導(dǎo)、政策支持及社會(huì)參與城市社區(qū)慢性病綜合防治是一項(xiàng)關(guān)系國(guó)際民生的重要工程，為此，其可持續(xù)發(fā)展需要政府主導(dǎo)、政策支持、全民動(dòng)員。應(yīng)實(shí)行政府調(diào)控和市場(chǎng)配置衛(wèi)生資源相結(jié)合，在政策上給予傾斜與支持;加大宣傳力度，倡導(dǎo)社會(huì)各界積極參與，借助社會(huì)力量發(fā)展社區(qū)慢性病綜合防治，同時(shí)以發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為先導(dǎo)，加速創(chuàng)建健康城市的步伐，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)體系中居民、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、政府的三贏局面。最終建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，綜合醫(yī)院協(xié)助確診，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理與評(píng)價(jià)，規(guī)范常見慢性病防治工作，建立社區(qū)常見慢性病防治體系。并將社區(qū)慢性病防治技術(shù)集成，應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基地，社區(qū)居民委員會(huì)為依托，街道辦事處和衛(wèi)生主管部門為支持后盾，專家組為指導(dǎo)的社區(qū)慢性病綜合防治網(wǎng)絡(luò)。

4.2 應(yīng)建立有效的慢性病綜合防治籌資機(jī)制

4.2.1 增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入各級(jí)政府、財(cái)政部門調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制，逐步加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所必要的經(jīng)費(fèi)投入。根據(jù)實(shí)際情況界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的投入與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的比例關(guān)系，落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員的基本工資和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)［6］。

4.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社區(qū)慢性病防治的支持爭(zhēng)取城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)開展社區(qū)常見慢性病防治的支持。同時(shí)積極推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)程，以作為籌資的補(bǔ)充手段。吸引社會(huì)資金進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，按照不同人群需求積極探索特需有償服務(wù)的有效途徑。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中最基本、最普通的服務(wù)，是以人的健康為中心，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，同時(shí)融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育等為一體的基層衛(wèi)生服務(wù)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為平臺(tái)來推進(jìn)慢性病疾病管理，這樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就由“診療中心”變?yōu)椤敖】倒芾碇行摹保c綜合醫(yī)院之間的關(guān)系也由“競(jìng)爭(zhēng)”變?yōu)椤盎パa(bǔ)”，既利于社區(qū)首診制度開展，又利于雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)。疾病管理使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正將預(yù)防保健、健康教育和慢性病防治結(jié)合到一起，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”的功能。通過疾病管理不僅能把慢性病患者的病情控制好，還能幫助他們合理用藥，減少醫(yī)藥開支，從而能在一定程度上解決目前困擾人們“看病難、看病貴”的問題。

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Prevention and Control M ode of Common Chronic Diseases in Urban Communities

LIU Ying，ZHANG Kai-jin，TANG Shi-zhong，et al.Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing 210009，China

In this paper the comprehensive prevention and treatment of chronic diseases in urban community was studied by applying disease control strategy.By building up a chronic disease control and guide network，a sustainably-developing contingent for chronic disease controlwas established，themedical staffswere given systemic training，and the techniques of intervening and controlling chronic diseases and health care skills in communitywere integrated.The construction of supportive environment for chronic diseases in community was performed，including set up of the chronic disease information system in urban community，implementation of the graded diagnosesand treatmentsand two-way referral，and establishmentof scientific evaluation system，so that the sustainable development of the urban community-based prevention and treatment of chronic diseases can be realized.

Community;Chronic diseases;Health management;Two-way referral

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.023

2012-09-21;

2012-11-05)

(本文編輯:崔沙沙)

江蘇省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(SBE200870285)

210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院(劉盈，湯仕忠，謝波);東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(張開金)

張開金，210009江蘇省南京市，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院;E-mail:njzdyy@163.com