青年急性肺血栓栓塞癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪及影響因素分析

王豐容，劉 雙

肺血栓栓塞癥 (PTE)是危害人類健康的一類重要心肺血管疾病。盡管得到及時(shí)的治療，急性肺血栓栓塞癥 (APTE)患者遠(yuǎn)期預(yù)后中仍有半數(shù)發(fā)生不良臨床事件［1］。隨著人們工作方式、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及可能的遺傳或高凝因素的影響，研究者發(fā)現(xiàn)中青年P(guān)TE已占相當(dāng)比例，然而國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于青年人群APTE長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果的報(bào)道，本研究總結(jié)了81例青年APTE患者的隨訪資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 1997年1月—2008年12月經(jīng)北京安貞醫(yī)院診治出院的青年APTE患者81例。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈或右心內(nèi)存在栓子; (2)螺旋CT肺動(dòng)脈造影 (CTPA)、核磁共振肺血管造影 (MRPA)或肺動(dòng)脈造影 (PA)提示肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻塞;(3)放射性核素肺通氣灌注掃描提示高度可疑PTE，所有患者至少滿足以上一項(xiàng)可明確診斷?；颊呔先脒x標(biāo)準(zhǔn): (1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療出院的APTE患者;(2)年齡≤44歲。

1.2 資料收集方法 收集患者住院資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)。隨訪首選電話隨訪，并預(yù)約門診復(fù)查CPTA、MRPA、放射性核素肺通氣灌注掃描、超聲心動(dòng)圖或 (和)下肢深靜脈血管多普勒超聲。對(duì)電話不能聯(lián)系到的患者采用郵寄信件方式隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以 (±s)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 81例患者全部完成隨訪，男52人，女29人; 男女比例1.79∶1; 平均年齡為 (35.7±7.9) 歲。

2.2 住院資料 既往靜脈血栓栓塞癥 (VTE)病史 (41例，50.6%)，近期創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)史 (12例，14.8%)為常見危險(xiǎn)因素 (見表1)，另有發(fā)病原因不明的自發(fā)性PTE 31例(38.3%)。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難 (62例，76.5%)、胸痛(24例，29.6%)、暈厥 (9例，11.1%) 及咯血 (7例，8.6%)。

表1 81例青年P(guān)TE患者的危險(xiǎn)因素Table 1 Risk factors of 81 younger patients with PTE

2.3 隨訪結(jié)果 81例患者隨訪時(shí)間2.08～12.8年，平均(5.6±2.6)年。出院后生活正常預(yù)后良好、無(wú)明顯并發(fā)癥37例 (45.7%)，發(fā)生復(fù)發(fā)性VTE 5例 (6.2%)，栓塞后綜合征29例 (35.8%)，慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓4例 (4.9%)，死亡6例 (7.4%，其中3例因慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓死亡，2例死于晚期腫瘤，另有1例患者在出院后1年內(nèi)死于急性心肌梗死)。出院后復(fù)查核素8例正常，8例好轉(zhuǎn);復(fù)查CTPA 11例正常，4例好轉(zhuǎn);1例MRI加重;復(fù)查超聲心動(dòng)圖4例提示肺動(dòng)脈高壓，右室增大。

2.4 影響因素分析結(jié)果 以發(fā)生慢性血栓性不良臨床事件為觀察終點(diǎn)，在81例隨訪患者中，預(yù)后良好37例 (45.7%)，預(yù)后不良44例 (54.3%)。分析其遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素 (見表2)，單因素分析結(jié)果顯示既往VTE病史、自發(fā)性PTE、合并下肢深靜脈血栓 (DVT)為發(fā)生臨床不良事件的相關(guān)因素。將以上因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，見表3，結(jié)果顯示既往VTE病史和合并下肢DVT對(duì)青年P(guān)TE患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors of long-term outcomes

表3 遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors of long-term outcomes

3 討論

目前研究認(rèn)為呼吸困難為APTE最常見的臨床癥狀，沒(méi)有年齡及性別差異，而暈厥為老年人常見癥狀，胸痛和咯血更多見于青年人，統(tǒng)計(jì)本組青年患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難(62例，76.5%)、胸痛 (24例，29.6%)、暈厥 (9例，11.1%) 及咯血 (7 例，8.6%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［2-3］。

VTE的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括遺傳性危險(xiǎn)因素和獲得性危險(xiǎn)因素。國(guó)外報(bào)道中青年人患PTE的危險(xiǎn)因素以先天遺傳因素、懷孕、產(chǎn)后、口服避孕藥、外傷居多［4］。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究認(rèn)為獲得性危險(xiǎn)因素中靜脈炎、并發(fā)下肢DVT、手術(shù)及創(chuàng)傷是青年P(guān)TE患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素［5］。本組青年患者中常見發(fā)病危險(xiǎn)因素以既往VTE病史、近期創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)居多，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。

APTE患者的自然病程中存在發(fā)生慢性血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括復(fù)發(fā)性VTE、栓塞后綜合征、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓以及致死性PTE。Kokturk等［2］以復(fù)發(fā)性VTE、腫瘤、心血管事件、慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓、死亡為研究終點(diǎn)，對(duì)866例APTE患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)，半數(shù)患者4年內(nèi)出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，本研究中有54.3%患者出現(xiàn)臨床終點(diǎn)事件，與其結(jié)論相似。盡管及時(shí)治療可以明顯降低血栓復(fù)發(fā)率，但APTE患者經(jīng)抗凝3個(gè)月治療后仍有2% ～6%出現(xiàn)復(fù)發(fā)性VTE［6-7］，約1/3在10年內(nèi)發(fā)生血栓復(fù)發(fā)并長(zhǎng)期保持復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［8］，本組長(zhǎng)期隨訪病例僅有6.2%出現(xiàn)復(fù)發(fā)性VTE，低于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與入選病例均為青年人，伴發(fā)疾病少、心肺代償能力強(qiáng)有關(guān)。由于靜脈瓣膜功能不全、慢性血液循環(huán)障礙有1/3～1/2的下肢DVT患者會(huì)發(fā)展為栓塞后綜合征，表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、皮膚壞死或潰瘍［9］，本組合并下肢DVT的53例患者中60%出現(xiàn)栓塞后綜合征，對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生了不同程度影響。國(guó)外報(bào)道APTE后6個(gè)月、1年、2年慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率分別為1.0%、3.1%、3.8%［10］，本組隨訪病例中有7例 (8.6%)發(fā)生慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓，其中3例均在1年內(nèi)死亡，可見慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓并非少見，且后果嚴(yán)重。

APTE的預(yù)后影響因素因研究終點(diǎn)不同而略有區(qū)別。荷蘭的報(bào)道表明［11］，肥胖、活動(dòng)性腫瘤、并發(fā)心肺疾病、復(fù)發(fā)性VTE史為APTE患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響因素，研究者把患者發(fā)病時(shí)的危險(xiǎn)因素區(qū)分為兩類:短期內(nèi)可以消除的危險(xiǎn)因素 (包括制動(dòng)＞3 d、長(zhǎng)途旅行、近期創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、妊娠、口服雌激素)和長(zhǎng)期存在的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示前者生活質(zhì)量更高。本研究根據(jù)青年APTE患者的特點(diǎn)，對(duì)性別、危險(xiǎn)因素、栓塞面積、自發(fā)性APTE、合并下肢DVT、抗凝不足6個(gè)月等因素加以分析，結(jié)果顯示性別、栓塞嚴(yán)重程度、治療以及存在短期可消除危險(xiǎn)因素均與預(yù)后不相關(guān)，而篩出既往VTE病史與合并下肢DVT兩個(gè)永久存在的因素為獨(dú)立相關(guān)因素。因此，本研究提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有靜脈血栓病史和伴發(fā)DVT的青年P(guān)TE患者的關(guān)注。

此外，在研究中我們發(fā)現(xiàn)有近四成 (39.5%)的青年患者找不到發(fā)病原因，國(guó)外研究亦有同類發(fā)現(xiàn):在Kokturk等［2］研究中，有40%的患者找不到發(fā)病原因，并稱其為自發(fā)性PTE，隨訪這部分患者3.3年，結(jié)果顯示其死亡風(fēng)險(xiǎn)較已知病因的患者低，但因非惡性事件 (復(fù)發(fā)性VTE、腫瘤、心血管事件、肺動(dòng)脈高壓)死亡的比率較高。另有研究［12-13］發(fā)現(xiàn)50%的患者沒(méi)有獲得性危險(xiǎn)因素，10%～20%沒(méi)有遺傳性危險(xiǎn)因素和獲得性危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)有報(bào)道［14］顯示遺傳性易栓癥為40歲以下PTE患者主要的危險(xiǎn)因素。由于我國(guó)開展遺傳性易栓癥篩查起步較晚，本研究中大部分病例未能及時(shí)篩查遺傳性危險(xiǎn)因素從而錯(cuò)過(guò)了最佳篩查期。然而，分析國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，即使PTE病例全部經(jīng)過(guò)易栓癥篩查，還會(huì)有一部分是陰性結(jié)果，是否存在我們現(xiàn)在尚未了解的發(fā)病因素還在進(jìn)一步研究當(dāng)中。

本研究結(jié)果提示，青年APTE患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，針對(duì)既往有VTE病史和并發(fā)下肢DVT的患者應(yīng)嚴(yán)格按照診治指南做好防治工作，避免血栓復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，以提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。此外，青年APTE患者中病因不明的自發(fā)性PTE比例高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療后及時(shí)行遺傳性易栓癥的篩查，為評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

1 Klok FA，Zondag W，van Kralingen KW，et al.Patient outcomes after acute PE:A pooled survival analysis of different adverse events［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，181(5):501-506.

2 Kokturk N，Oguzulgen IK，Demir N，et al.Differences in clinical presentation of pulmonary embolism in older vs younger patients［J］.Circ J，2005，69(8):981-986.

3 徐艷玲，徐桂軍，于剛.肺血栓栓塞22例臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(1):66.

4 Ramos A，Murillas J，Mascias C，et al.Influence of age on clinical presentation of acute pulmonary embolism ［J］.Arch Gerontol Geriatr，2000，30(3):189-198.

5 趙順?lè)?，吳新華，何敏華，等.深靜脈血栓形成35例臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(2):140.

6 Douketis JD，F(xiàn)oster GA，Crowther MA，et al.Clinical risk factors and timing of recurrent venous thromboembolism during the initial 3 months of anticoagulant therapy ［J］.Arch Intern Med，2000，160 (22):3431-3436.

7 Nijkeuter M，S?hne M，Tick LW，et al.The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study ［J］.Chest，2007，131(2):517-523.

8 Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community:Implications for prevention and management［J］.J Thromb Thrombolysis，2006，21(1):23-29.

9 Kahn S，Ducruet T，Lamping D，et al.Prospective evaluation of healthrelated quality of life in patients with deep venous thrombosis［J］.Arch Intern Med，2005，165(10):1173-1178.

10 Pengo V，Lensing AW，Prins MH，et al.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism ［J］.N Engl J Med，2004，350(22):2257-2264.

11 Klok FA，van Kralingen KW，van Dijk AP，et al.Quality of life in long-term survivors of acute pulmonary embolism ［J］.Chest，2010，138(6):1432-1440.

12 Raskob GE，Silverstein R，Bratzler DW，et al.Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism:Recommendations from a national workshop ［J］.Am J Prev Med，2010，38(4 Suppl):S502-509.

13 Cushman M.Inherited risk factors for venous thrombosis［J］.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005:452-457.

14 米玉紅，劉雙，孫黎黎.肺血栓栓塞癥患者危險(xiǎn)因素的年齡分布特點(diǎn)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(11):1964-1966.