保險理賠難原因淺析

孫燕

摘要：

保險理賠難無論過去還是現(xiàn)在，都是困擾行業(yè)發(fā)展的一大問題，“理賠難”為何久治不愈，我們可以從保險公司、投保人和媒體環(huán)境角度出發(fā)，對出現(xiàn)理賠難的潛在原因進行分析，并在保險公司制度建設(shè)、程序規(guī)范和溝通渠道方面提出了相應(yīng)的解決對策。

關(guān)鍵詞：保險理賠；制度建設(shè)；程序規(guī)范；媒體環(huán)境

2012年，全國原保險保費收入約1.549萬億元，實現(xiàn)了歷史性的新突破。但同比增長8.01%，使保險業(yè)增速首次降到個位數(shù)，與近20年來超過20%的平均增速形成了明顯反差。究其原因，行業(yè)創(chuàng)新能力不強、投資收益不高難辭其咎，但保險理賠難等頑癥舊疾仍是重要原因。數(shù)據(jù)顯示，去年保監(jiān)會共接收保險消費者有效投訴件16087件，同比增長205.78%，反映有效投訴事項共17365個，同比增長195.98%。理賠問題仍作為熱點廣受關(guān)注?！袄碣r難”為何久治不愈，我們可以從保險公司、投保人和輿論導(dǎo)向三個角度進行分析。

從保險公司角度來說， 首先是惜賠心理作祟。惜賠是保險公司處理客戶賠付時的一種消極心態(tài)。當(dāng)其經(jīng)營壓力加大，或追逐更高利潤時，會有意將單位時間內(nèi)的賠付金額和給付時間進行一定控制，表現(xiàn)出來就是拒賠、少賠、拖賠現(xiàn)象。近幾年，欺詐賠付最高占到了總賠付量30%，保險公司出現(xiàn)這種心態(tài)就更加常見。其次，保險公司內(nèi)部管理混亂，也是影響理賠的因素之一。部分保險公司責(zé)任區(qū)分不明，理賠標準模糊，相關(guān)程序繁瑣，人才建設(shè)滯后，員工人浮于事，嚴重影響了售后服務(wù)質(zhì)量和理賠效率。特別是在信息化建設(shè)方面，還遠遠落后于行業(yè)標準，遇到人員更迭、產(chǎn)品變動時，容易出現(xiàn)一些客戶無人負責(zé)、相互推諉，成為日后理賠難的根源。最后，保險代理人素質(zhì)參差不齊。部分保險代理人職業(yè)道德低下或?qū)I(yè)知識匱乏，是造成理賠難的重要原因。銷售中，一些代理人經(jīng)常采用虛假宣傳、夸大能力、模糊要點等手段來提高簽單率，比如夸大險種的保障范圍和理賠金額，代簽協(xié)議書，曲解合同細節(jié)，對客戶不加篩選大包大攬，這些都給未來理賠埋下隱患。還有一些代理人專業(yè)知識匱乏，對各類產(chǎn)品了解不深，對合同細節(jié)研究不細，對賠付知識掌握不牢，對相關(guān)政策把握不準，也會造成投保人理賠困難，出現(xiàn)種種誤解。

從投保人角度來看，以下行為容易出現(xiàn)理賠難。一是故意隱瞞事實。投保人由于主觀意愿或受代理人慫恿，在投保過程中故意或過失未履行告知義務(wù)，其內(nèi)容直接影響保險公司決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，此種情況下發(fā)生事故一般不會賠付。常見隱瞞身體健康情況，故意夸大收入等。二是忽視合同細節(jié)。保險合同具體規(guī)定了保障的范圍、金額、方式，以及責(zé)任區(qū)分等重要方面，投保人在購買產(chǎn)品時，往往忽視合同細節(jié)，只產(chǎn)生一個大概的主觀印象，這種情況下，容易造成對賠付標準和金額的誤解。比如意外險有一定的免賠金額，而醫(yī)療險有按醫(yī)療費用和住院天數(shù)計算兩種理賠方式，各自包含的住院費、診療費報銷比例又不一樣，這些都需要投保人深入細致的了解。三是誤解理賠程序及保障時限。風(fēng)險發(fā)生時理賠的效率是保險價值的核心體現(xiàn)，由于消費者理賠時處于危機階段，最希望第一時間解決賠付問題，但經(jīng)過程序化、規(guī)范化的取證，這種及時性就大大延后了。加之對相關(guān)程序、所需證據(jù)的不了解，往返奔波處理，使投保人覺得非常繁瑣麻煩，難以提供充足有效的證據(jù)資料，造成理賠困難。四是曲解免責(zé)條款?，F(xiàn)實中，經(jīng)常有投保人抱怨保險公司拒賠，但仔細研究發(fā)現(xiàn)，這種情況一般都與免責(zé)條款有關(guān)。免責(zé)條款是指當(dāng)事人約定的用以免除或限制合同責(zé)任的條款，一般獲得雙方承諾，具有法律效力。保險合同中大都有免除保險人責(zé)任的條款，比如醫(yī)療和人壽保險中，先天性疾病是在免責(zé)范圍內(nèi)的，車險中，精神損失費和拒向第三方索賠是在免責(zé)范圍內(nèi)。在繳納保費時，免責(zé)條款的項目不被計算，自然不會有保障力度。此外，有的保險有觀察期，期間的事故也沒有保障效力。

要從根本上解決保險理賠難的現(xiàn)狀，必須從加強保險公司內(nèi)部管理制度建設(shè)、標準化合同條款和理賠程序、拓寬與外界溝通渠道和改善媒體環(huán)境幾方面入手。首先要著力加強保險公司各項制度建設(shè)。從承保過程看，重點解決銷售誤導(dǎo)、核保不嚴等問題，提高承保業(yè)務(wù)質(zhì)量，降低理賠糾紛隱患；從理賠服務(wù)看，加強對結(jié)案率、結(jié)案周期和未決案件等的考核，盡量將客戶的理賠服務(wù)滿意度納入考核指標體系。同時分析出現(xiàn)理賠糾紛的原因，實行責(zé)任追究制度。其次，應(yīng)規(guī)范合同條款和理賠程序。梳理容易引起理賠糾紛的條款，避免模糊用詞或歧義語句，嚴格按照相關(guān)法律制定條款細則，以減少可能出現(xiàn)的糾紛。尤其要調(diào)整與法律規(guī)定和行業(yè)管理制度相關(guān)的條款，比如傷殘評定指標的等級，避免各自為政，讓投保人理賠時無所適從。再次，要拓寬與外界溝通渠道。一方面可采用保險產(chǎn)品推介會、客戶聯(lián)誼活動、知識講堂、熱線電話等正式或非正式的方法，加強與投保人的交流，使其在銷售、變動、售后、理賠各個環(huán)節(jié)，都了解及時、溝通充分、感覺滿意。另一方面，要采取開設(shè)網(wǎng)上論壇、專家講座、共建合作等手段，加強與公安、醫(yī)療、交通、法院等部門的交流，降低取證成本，減少理賠難度，打擊保險欺詐等違法行為，共同營造健康、快捷、高效的保險理賠環(huán)境。最后，還要加強輿論導(dǎo)向建設(shè)。通過保險行業(yè)協(xié)會加強與媒體的溝通，促使媒體以客觀、公正和積極的態(tài)度，關(guān)注保險業(yè)發(fā)展及發(fā)展中可能出現(xiàn)的問題，客觀公正評價保險業(yè)的現(xiàn)狀，既宣傳優(yōu)秀事跡，又嚴格監(jiān)管督導(dǎo)，從而推動保險業(yè)更快更健康的發(fā)展。

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【作者單位：鄭州市惠濟區(qū)人事勞動局】