旋前—外旋型踝關(guān)節(jié)骨折手法治療的應(yīng)用探討

嚴(yán)金鑫等

摘 要：目的：分析手法復(fù)位旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2007年1月～2011年12月采用手法復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折的23例患者臨床資料，設(shè)定為手法組，選擇2004年1月～2006年12月在本院手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者84例設(shè)定為對(duì)照組，分析臨床療效。結(jié)果：各組療效評(píng)價(jià)、腫脹消退時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，無(wú)顯著差異性，P>0.05，說(shuō)明無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：手法治療旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效滿意，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床有效的治療手段。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨折；旋前外旋型；中醫(yī)手法；原始創(chuàng)腔

中圖分類號(hào)：R274.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）06-0021-02

踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，其中旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折由于損傷面大，常常累累及到下脛腓、內(nèi)踝、外踝甚至后踝部位，造成足踝向后和向外位移[1]?；颊叨嘁蛟\治不及時(shí)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙等[2]。筆者通過(guò)長(zhǎng)期骨科臨床實(shí)踐，對(duì)骨折后暴力作用的進(jìn)一步延續(xù)、完成消失，造成骨折移位，相對(duì)于正常機(jī)體而形成某一種態(tài)勢(shì)，包括骨折移位的情況，骨膜的損傷，周?chē)浗M織的損傷，血腫程度等，而且有一定范圍的內(nèi)在獨(dú)立空間的情況稱為“原始創(chuàng)腔”。而且筆者認(rèn)為多數(shù)患者可采取手法復(fù)位治療。本文將回顧性分析2007年1月～2011年12月采用手法復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折的臨床資料，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性分析2007年1月～2011年12月采用手法復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折的23例患者臨床資料，設(shè)定為手法組，其中男13例，女10例，平均年齡（43.54±10.45）歲，右側(cè)10例，左側(cè)13例，致傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)或低能量損傷。按照Lauge-Hansen分型系統(tǒng)[1]，所有患者均為旋前-外旋型骨折，并將其分為4度，Ⅰ度：5例，為單獨(dú)內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，其中2例男性患者為單純內(nèi)踝骨折，無(wú)明顯移位，其余3例為三角韌帶損傷；Ⅱ度：4例，為脛腓前韌帶損傷，其中左側(cè)3例，右側(cè)1例。正側(cè)位X線片顯示下脛腓聯(lián)合稍分離，內(nèi)踝間隙明顯增寬，距骨無(wú)向外脫位；Ⅲ度：13例，為內(nèi)踝骨折基礎(chǔ)上，加腓骨骨折，其中左側(cè)8例，右側(cè)5例。13例均合并內(nèi)踝骨折，骨折于脛腓聯(lián)合水平以上，其中5例移位明顯，正側(cè)位X線片示內(nèi)踝間隙增寬大于5 mm。4例合并后踝骨折，其中側(cè)位X線顯示2例骨折塊向后上方移位明顯，且波及1/4脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；Ⅳ1例，與Ⅲ度類似，合并后踝或脛腓韌帶損傷，病位在左側(cè)，內(nèi)踝骨折合并高位腓骨骨折，伴后踝骨折。另外選擇2004年1月～2006年12月在我院手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者84例，男48例，女36例，平均年齡（44.38±11.15）歲，致傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)傷和交通傷，按照內(nèi)固定物的不同分為普通鋼板內(nèi)固定組22例，鎖定鋼板內(nèi)固定組19例，拉力螺絲釘內(nèi)固定組23例，可吸收螺絲釘內(nèi)固定組20例。各組Lauge-Hansen分型、骨折情況、年齡、性別等方面比較，無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法 手法復(fù)位患者就診后及時(shí)復(fù)位，患者仰臥位，助手扶持遠(yuǎn)、近端，并采用與受傷機(jī)制相反的方向手法推壓移位的骨塊使之復(fù)位，固定位置極度內(nèi)翻背伸位，前后石膏夾固定。具體方法：術(shù)者與助手不做牽引，維持畸形狀態(tài)下，術(shù)者觸摸骨折斷端，并松解嵌頓于骨折間的軟組織，術(shù)者通過(guò)適當(dāng)內(nèi)翻以牽開(kāi)外踝短縮骨折，然后極度內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度、復(fù)位外踝，并利用距骨推擠復(fù)位內(nèi)踝，然后極度背伸，通過(guò)跟腱牽拉復(fù)位后踝，并用拇指擠壓整復(fù)外踝可能遺留的側(cè)方移位，雙手向中心擠壓糾正下脛腓聯(lián)合分離，最后保持踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位石膏固定。復(fù)位后即拍X線片以觀察骨折復(fù)位效果，如果復(fù)位未滿意則加以調(diào)整。固定后前1周，病人隨訪，調(diào)節(jié)石膏松緊度并觀察足趾活動(dòng)及血運(yùn)，1周后復(fù)查拍片1次，若位線良好，繼續(xù)石膏固定，早期功能鍛煉，抬高患肢、活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)，4周后改中立位石膏固定，6周后拆除石膏，6～8周后X線片示骨折線模糊，開(kāi)始逐步負(fù)重行走訓(xùn)練，3個(gè)月后X線片示骨折愈合良好，可以完全負(fù)重。對(duì)照各組按照Lauge-Hansen分型系統(tǒng)，對(duì)Ⅱ-Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的患者采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。所有患者均采取硬膜外麻醉，先處置腓骨骨折。行外側(cè)縱切口，剝離上段骨折時(shí)避免損傷腓總神經(jīng)，暴露骨折端，進(jìn)行完全的解剖復(fù)位。普通鋼板組使用 6～8孔的普通鋼板對(duì)骨折固定；鎖定鋼板組用鎖定鋼板固定；拉力螺絲釘組用拉力螺絲釘固定下脛腓骨；可吸收螺絲釘組用可吸收螺絲釘內(nèi)固定，術(shù)后均用石膏托固定 4 周，再進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot& Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患足功能，具體標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)不低于90分，良為75～89分，可為50～74分，差低于50分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 本文數(shù)據(jù)分析采用Spss15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)Excel數(shù)據(jù)庫(kù)分析，其中對(duì)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s ）表示的計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)分析；對(duì)采用率表示的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)分析。P<0.05說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用手術(shù)治療的84例患者，術(shù)后踝與后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)

優(yōu)良率為95.24%，效果明顯；手法復(fù)位治療踝與后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)優(yōu)良率為95.56%，兩者優(yōu)良率比較，無(wú)明顯差異，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折療效能達(dá)到手術(shù)治療效果。術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，手術(shù)治療和手法復(fù)位均出現(xiàn)腫脹，而消退時(shí)間平均時(shí)間分別為（16.4±8.4）d，（17.2±7.5）d；骨折愈合時(shí)間平均時(shí)間分別為（10.3±2.8）周和（11.3±2.2）周。所有患者均得到了滿意的康復(fù)。手術(shù)治療和手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折在腫脹消退時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，無(wú)明顯差異，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折臨床一般分為旋后外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外展型、旋前外旋型和垂直壓縮型5種類型，其中旋前外旋型骨折是最為常見(jiàn)的一種，主要是足外翻位，因外力以外側(cè)為軸，向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)，破壞了穩(wěn)定性，以及下脛腓聯(lián)合韌帶損傷和腓骨中下1/3水平處的骨折[4]。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)為人體負(fù)重的關(guān)節(jié)，發(fā)生骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療如果對(duì)位欠佳，易造成 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)踝僵硬、疼痛、行走困難等病癥，甚至影響患者的生活，所以治療方案的選擇是治療成功的關(guān)鍵[5]。基于筆者對(duì)“原始創(chuàng)腔”的實(shí)踐，手法復(fù)位成功與否關(guān)鍵在于：一是復(fù)位前不做拔伸牽引，動(dòng)作輕柔，一氣呵成，提高一次復(fù)位成功率；二是復(fù)位固定的目的旨在糾正踝穴正常位置，并維持這種狀態(tài)至功能鍛煉，以保證維持距骨在踝穴中正常位置及其穩(wěn)定性。本文中手法復(fù)位治療踝與后足功能評(píng)分評(píng)價(jià)優(yōu)良率為95.56%，治療效果滿意。綜上所述，旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折采用保守治療，療效滿意，遠(yuǎn)期效果也佳，故筆者認(rèn)為該型踝關(guān)節(jié)骨折可選用手法復(fù)位治療，但對(duì)于其他的踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)考慮手術(shù)治療。

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（收稿日期：2013-04-10）